北京市____________人民法院：
委托人： ，性别 ，民族： ，身份证号码： 工作单位： ，住址： 。
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受委托人： ，职务： ，工作单位：，电话： ，邮政编码：。
受委托人： ，职务： ，工作单位：电话： 。
现委托上列受托人在我与 纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为： 项。
1.代为代为一审诉讼、代为调解。
2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人：
二〇一四年 月 日