2016版江苏三级医院评审部分规章制度要求
2016年江苏三级医院出炉 世纪常熟 新闻 江苏新闻58便民服务频道 广告热线52817222 2016年江苏三级医院出炉发布时间：2017年1月22日 09:38 来源：苏州健康 |三级医院，想必这个词儿小伙伴们都不陌生吧？
一说某某医院是三级医院，那就是说，这家医院规模、技术水平、诊疗质量、医疗设备、医院管理等等各种实力都是高大上，如果是三甲医院，那更是医院中的爱马仕，妥妥的头顶光环啊。
当然了，一家医院能被冠以“三级”，还得依据国家相关规范，由省级主管部门评审，即使评上了也不是终身制，隔上几年就得重新评一次，一旦哪方面掉了队，这“三级”的名号，说不准就又丢了。
所以，每轮三级医院评审或者复核，对医院来说都是一场大考。
日前，江苏省卫生计生委官网发布了2016年省三级医院复核评价和评审结果，苏州4家三甲综合医院、1家三甲专科医院、6家三级乙等医院榜上有名，三级医院总量居全省前列。（注：未参加2016年省三级医院复核评价和评审的医院不在此列）
我们来看看“放榜单”
三甲综合医院
苏州大学附属第一医院
基本介绍
苏州大学附属第一医院始创于1883年（清光绪九年），是卫生部首批三级甲等医院，为江苏省卫计委直属的省级重点医院，苏南地区医疗指导中心。医院先后荣获江苏省文明单位标兵、全国医院文化建设先进集体、健康报医院改革创新奖等称号。
医院分为老院（十梓街）和新院（平海路），包括本部、平江、南区和竹辉路地块，开放床位近3000张。2015年，门急诊量279.1万人次，出院9.4万人次，年手术量2.9万台次。医院现有职工3993人，其中正高级专家239人，副高级专家463人。
医院设有临床科室35个，医技科室8个，临床医学教研室21个，国家、省部级以上培训、示范基地10个，中心实验室、骨科、心血管疾病等实验室15个。
地址
● 老院： 苏州十梓街188号
● 新院（平江院区）：平海路899号
市立医院
基本介绍
市立医院是一所具有60余年历史的三级甲等综合医院。医院设有3个综合性院区（本部、东区、北区），以及1个教学基地，为南京医科大学附属苏州医院。附设苏州市妇幼保健院（苏州市母子医疗中心）、苏州市肿瘤诊疗中心、苏州市体检中心和苏州市消化病研究所。
2015年，医院开放床位数3000张，诊疗总人次390.23万人次，出院患者11.51万人次，手术人次3.06万。
医院先后获得全国援外医疗先进集体、全国医疗服务价格和成本监测工作先进单位、江苏省文明单位、卫生部和省卫生厅优质护理示范工程优秀病区、省卫生系统城乡对口支援工作先进集体、苏州市文明单位标兵、苏州市先锋基层党组织等荣誉。
地址
● 市立医院（本部）： 姑苏区道前街26号
● 市立医院（东区）：姑苏区白塔西路16号
● 市立医院（北区）： 姑苏区广济路242号
苏州大学附属第二医院
基本介绍
苏州大学附属第二医院始建于1988年，又名核工业总医院、中法友好医院，是一所集医疗、教学、科研、预防、核应急等为一体的三级甲等医院。医院技术力量雄厚，医疗设备先进。医院是国家临床医学博士后流动站、临床医学一级学科博士、硕士学位授予点，住院医师规范化培训基地。
截止2016年12月，现有员工2119人，其中卫生技术人员1769人，高级专家342人。国务院政府特殊津贴专家18人，博士生导师：28名，硕士生导师：106名
临床科室30个，医技科室7个。中核集团重点专科3个，江苏省临床重点专科6个，苏州市临床重点专科16个，苏州市临床医学中心3个。院内设有国家级胸痛中心、卒中中心和苏州市创伤抢救中心。现开放床位1342张，医院本部年门急诊量155万多人次，年住院6万多人次。
地址
三香路1055号
苏州九龙医院
基本介绍
上海交通大学医学院附属苏州九龙医院是2003年5月经卫生部批准，由香港九龙集团投资13.5亿人民币兴建，并与上海交通大学医学院合作管理的一所综合性中外合资医院，是江苏省卫计委确认的三级医院，也是苏州工业园区公共设施重点建设项目。是苏州市医保定点单位，江苏省异地医保就医指定单位。
医院可开放病床1100张。
医院现有员工1564人，其中卫生技术人员1187人，高级职称158人，中级职称322人，医师博硕士比例达到近60%，博硕士生导师18名。设有29个临床科室，12个医技科室，22个病区。
自2006年1月开以来，业务量年平均增幅达到30%，2015年底年门急诊量达到118万人次左右，出院病人3.5万人次，年手术量1.5万余台。
地址
苏州工业园区万盛街118号 （园区管委会北）
三乙综合医院
江苏盛泽医院
基本介绍
江苏盛泽医院（江苏省人民医院盛泽分院、南京医科大学附属江苏盛泽医院）位于江苏省南大门——中国绸都盛泽，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健等于一体的三级新型综合性非营利性医院。
医院2009年11月开业，2011年11月成为南京医科大学附属医院。2011年12月通过江苏省三级乙等医院评审。是江苏省“十二五医疗卫生规划”中苏州地区五家三级医院之一。
医院下辖盛泽镇社区卫生服务中心（含30个社区卫生服务站）和乐龄护理院。医院设有内科学、外科学、妇产科学、儿科学4个教研室。现有苏州市临床重点专科6个、吴江区临床重点专科3个、吴江区临床重点专科建设单位2个、吴江区特色专科2个。
医院设定床位500张，实际开放床位632张。
地址
吴江区盛泽镇市场西路1399号
苏州市吴江区第一人民医院
基本介绍
吴江区第一人民医院始建于1936年，是吴江区域内最大的集医疗、教学、科研、预防为一体的三级综合医院。
医院现有建筑面积13.3万平方米，实际开放床位1562张。现有职工1566名，其中卫技人员1480人，高级职称209人，中级职称368人，博士、硕士生224人，兼职硕导、教授、副教授33人。
设有内、外、妇、儿、传、中医等一级临床科室18个，二级临床科室29个，三级临床科室7个，医技科室14个，其他科室19个。
医院拥有吴江区临床重点专科17个，吴江临床特色专科2个，形成了布局合理、优势突出、特色鲜明、协调发展的专科体系。
2015年门急诊156.58万人次，出院病人5.72万人次，住院床日数47.65万，手术1.41万例。
2014年初，启动占地面积248亩的新院建设，设计床位2000张、建筑面积约30万㎡，总投资约20亿元，预计2017年底建成。
地址
吴江区松陵镇公园路169号
昆山市第一人民医院
基本介绍
昆山市第一人民医院创办于1925年，是一所集医疗、科研、教学、康复、预防保健于一体的三级综合性公立医院,是昆山市历史最悠久、规模最大、技术力量雄厚的医教研中心。2015年门急诊总量超过230万人次，年出院人超过5万人次。
医院拥有一院三区，设置床位1600张。本部院区位于市中心；友谊院区于2010年启用，床位600张，为妇科、产科、儿内科、儿外科、肾脏内科、血透室、肿瘤内科、健康体检特色区；广仁院区于2010年启用，设置床位200张，同时配套建有昆山市医学观察基地、昆山市感染性疾病实验室，是肝炎、结核病为特色的昆山市传染病医院。
医院拥有在职职工1825名，专业技术人员1750名，高级职称376名，博士14名，硕士254名。
全院设有28个临床专科、33个病区、医技科室7个，其中，心血管内科、呼吸内科、妇科、普外科、消化内科、肾脏内科6个学科为苏州市级重点专科，肝胆外科、胃肠外科、神经外科、脊柱科、关节外科、手外科、儿外科、神经内科、口腔科、病理科、肿瘤内科、放射科、产科等30个专科为昆山市级重点专科。
地址
● 本部院区：昆山市前进西路91号
● 友谊院区：昆山市青阳中路5号
● 广仁院区：昆山市周市镇蔚州路15号
常熟市第二人民医院
基本介绍
常熟市第二人民医院（常熟市涉外医院）暨扬州大学第五临床医学院，建院于1987年，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的三级乙等综合医院。
市二院包括本部、城中分院、传染病分院、琴枫分院，医院与梅李人民医院、支塘人民医院、古里中心卫生院、唐市中心卫生院、沙家浜卫生院、徐市卫生院组成了医疗服务集团，并成立了常熟市第二人民医院古里联合医院。
医院核定床位1080张，开放床位1200张，设有32个病区，67个诊疗科目。2015年度门急诊量183万人次，出院病人5.16万人次，手术1.8万例次，各项医疗业务工作量位居江苏省县（市）级医院前列、常熟市首位。
医院拥有职工1655人，其中高级专业技术人员268名，博士硕士学历人员145名，市卫计委系统学科带头人7名，取得硕士生导师资格者9名。医院建有常熟市临床脑科医学中心、临床骨科医学中心，是常熟市唯一准予开展心血管疾病介入诊疗技术的医院，设有苏州市“明善”眼角膜库。
地址
● 本部院区：常熟市虞山镇海虞南路68号
● 城中分院：常熟市县南街99号
● 传染病分院：常熟市中山南路1号
● 琴枫分院：海虞北路勤丰路（烟草公司对面）
张家港市第一人民医院
基本介绍
张家港市第一人民医院始建于1962年，是全市最大的集医疗、教学、科研、预防保健等为一体的综合性三级医院。
医院位于市区城西新区，目前医院总建筑面积为16.6万平方米，核定床位1492张。2015年门急诊量144万人次，出院7.1万人次，手术2.1万台次。设置46个病区，骨科为江苏省重点专科，妇科、神经外科、肿瘤科、普外科、心内科、血液科等8个专科为苏州市重点专科和建设单位，有张家港市级临床医学重点专科12个。普通外科学为苏州市医学重点学科，为张家港市首个苏州市医学重点学科。
地址
张家港市暨阳西路68号
三级甲等儿童医院
苏州大学附属儿童医院
基本介绍
苏州大学附属儿童医院（苏州市儿童医院）建于1959年，在原苏州医学院附属第一医院儿科基础上独立组建。经过五十余年的发展,现已成为一所集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等综合性儿童医院，隶属于江苏省卫生厅。
医院景德路部占地面积1.8万平米，建筑面积4.5万平米，总院位于苏州工业园区，占地5.9万平方米，建筑面积13万平方米。省卫生厅核定床位共1500张，目前实际开放床位800张；2012年医院门急诊量近120万人次，出院病人近4万人次，手术近9000台；现有在职职工1000余名，其中卫生专业技术人员占85%以上。
医院专科齐全，拥有23个临床专业科室，5个医技科室，涵盖儿科诸领域。其中新生儿科、骨科、血液科、普外科、神经科、肾脏科为江苏省临床重点专科，呼吸科为苏州市临床重点专科。
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为进一步深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革试点工作，根据《医疗机构管理条例》、《江苏省医疗机构管理实施办法》、卫生部《三级综合医院评审标准（2016年版〕》和《江苏省医院等级评审管理办法》等，结合我省实际，制定《江苏省三级综合医院评审标准 2016版 》。一、评审标准框架本标准共有三类指标。第一类指标为否决指标，共10项，其中任意1项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。第1项不受时间限制，2-10项评审时间为接受申评医院提交申请书前2年 24个月 。第二类指标为准入指标，共20项，20项指标中有3项不符合要求，即为”不合格”，准入指标”不合格” 的延缓1年参加评审。第三类指标为评分指标，即分等标准，共计1000分，分七个部分，其中，坚持医院公益性75分，医院服务80分、患者安全目标45分、医疗质量管理与持续改进480分、医院管理90分、医院运行监测30分、技术水平200分。三类指标不实行倒扣分，某一项目分数扣完为止。二、评审原则 一）一类、二类指标全部合格后方可参加三级医院的等次评审。二）三类指标评审总分≥900，且医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥90%，教学科研水平得分率≥80%，定为甲等；评审总分≥800分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥85%，教学科研水平得分率≥50%，定为乙等；评审总分≥700分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥80%以上，定为合格。没有达到合格标准的，原则上1年内不再予以评审。三、注意事项 一）对评分指标评分时，扣完为止，不倒扣分； 二）床位数未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数； 三）涉及按床位比例配置的人员：不足1人的，按1人计算； 四）卫技人员学位：含延聘人员； 五）相关资料的提交时限以评审标准中具体要求为准； 六）科研立项、科研成果、技术水平查评审前三年的资料； 七）二级医院或未明确级别的医院申报三级医院，技术水只评审前一年的数据； 八）技术水平考核标准中，共有31个备选专科，由医院自行推荐15个专科进行考核。其中，8个专科作为重点考核专科进行考核，7个专科作为一般考核专科。重点考核专科必须包括内、外、妇科，其中内科至少考核心血管、呼吸、消化3个专科中的2个，外科必须考核普外、骨科。放射治疗、核医学、病理、超声等4个专业只能推荐1个参与考核； 九） 本标准在实施中可根据实际情况修订完善。一类指标（否决指标）编号 内容 检朔椒 1 核定编制总床位少于800张 查阅卫生行政部门批准文件 2 发生年度综合目标考核否决指标的情况 查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录 3 发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上 查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论， 多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准 4 违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业 查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料 5 非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分 6 进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠 7 因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报 查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门行政处罚记录 8 被省级卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的 9 发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的 10 未完成卫生行政主管部门指令性任务 查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等 注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。2、以上2-10 项检查时限为医院提交《江苏省医院等级评审申请书》之日起前2 年内（24 个月）。二类指标（准入指标 项目 编号 检酥副 检朔椒 准 入 指 标 1 卫生技术人员占全院职工总数不少于75% 查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案 2 三级甲等：床位∶卫技人员 1∶1.25 以上三级乙等：床位∶卫技人员 1∶1.15 以上 查阅评审前季度末人事报表，现场查看 3 病房护士与实际开放床位至少达到0.4:1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.5:1 查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看 4 ICU护士与实际开放床位比≥2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到3:1 5 各临床科室的主任具有副主任医师以上职称 查阅评审人事报表，随机抽查2个临床科室 6 病床使用率≥90% 查阅评审前一年医院统计报表 7 年门急诊人次：三级甲等≥80万人次；三级乙等≥70万人次 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 8 年出院人次：三级甲等≥2.5万人次；三级乙等≥2万人次 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 9 四级手术比例：三级甲等≥30%。；三级乙等≥15% 抽查连续3个月的麻醉纪录单或HIS系统 10 出院患者平均住院日≤15天 查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外） 11 入出院诊断符合率≥95% 查阅评审前一年医院统计报表 12 住院病历甲级率≥90% 查看运行病历和归档病历 13 实施电子病历 查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况 14 开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定 查看开展临床路径工作方案及相关记录 15 实行6个以上单病种管理 查看实施单病种管理方案及相关记录 16 开展2种以上预约诊疗服务形式 查看预约方式并现场预约测试 17 开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定 现场查看 18 患者满意度调查≥90% 查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满意度 19 药品收入占医药收入比例≤45% 评审前一年医院统计报表 20 有省级以上临床重点（建设）专科2个以上 查阅相关文件 注：1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。2、以上20 项中有任意3 项不合格，延缓1 年评审。三类指标（评分指标）▲所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止评审内容 分值 检酥氐 检朔椒 一、坚持医院公益性 75 1.1医院功能定位 15 1. 1. 1医院有承担急危重症和疑难疾病诊疗能力 2 ① 能够24小时提供危急重症和疑难疾病诊疗服务② 有接收转入患者的服务流程 查看相关资料、工作记录 1.1.2诊疗科目设置达到三级标准 3 ① 临床一、二级诊疗科目设置达到三级标准② 医技科室设置达到三级标准③ 医院拥有至少2个省级以上临床重点（建设）专科 实地查看科室设置；查看相关文件 1. 1. 3积极创建”平安医院”，优化医疗执业环境 4 ①有”平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度② 建立第三方调解机制③ 建立医疗责任风险社会分担机制，推行医疗责任保险④ 与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用， 避免因医患纠纷引发的治安事件 ① 查相关文件及制度② 查相关资料及工作记录③ 查医院购买医疗责任险相关依据④ 查医院相关工作制度和记录 1.1.4积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识 2 ① 医院有健康教育计划，有专门的机构和人员② 有健康教育和科普宣传的宣传栏 内容1年更换≥4次 ，在媒体上开展科普宣传、健康教育 1年≥10次 ，定期举办健康教育讲座（1年≥10次）③ 医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制 实地查看宣传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料 1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务 3 ① 将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责② 对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施③ 至少与1家社区卫生服务中心建立长期稳定的协作机制，形成社区首诊、分级医疗服务④ 严格执行”医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的相关规定 ① 查院长目标责任制、年度工作计划， 查实施方案和相关文件② 查工作制度、培训方案和相关资料③ 查工作记录和相关资料④ 查相关记录 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 1.1.6实施双向转诊制度 1 ① 有双向转诊制度② 有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 ① 查看文件② 实地查看，并查看相关记录 1.2公共卫生管理 15 1.2.1公共卫生科设置符合要求 2 ① 相关规章制度健全，职能明确② 房屋设备配置合理，有独立工作用房③ 至少1名专职工作人员 ① 查看制度、文件及资料，实地查看② 实地查看③ 查人事科花名册，实地查看 1.2.2传染病应急管理 2 ① 建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染② 建立传染病应急值班制度 查看相关制度和记录 1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练 5 ① 医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件（如停电停水等）应急预案② 应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序③ 应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓率达100%④ 定期组织演练，记录完整 ①②查看文件③ 随机抽查4名医务人员掌握相关应急预案情况④ 查看演练方案及实施记录 1.2.4承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务 4 ① 医院建立应急组织领导机构和管理机构② 医院储备应对突发事件的物资③ 完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务④ 医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队 ① 查看文件② 查看物资储备③ 查看相关资料④ 查看文件 1.2.5妇幼保健管理 2 ① 依法上报孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷情况② 开展新生儿疾病筛查工作③ 达到”爱婴医院”标准并执行有关规定 ① 查看相关报表② 检查先天性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况③ 检查医院促进母乳喂养措施、院内母乳喂养率落实情况及有无推销代乳品现象评审内容 分值 检酥氐 检查方法 1.3临床医学教育 20 1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求 3 有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员，至少设有3个以上专业教研组或办公室，有专兼职教师任职 查教学工作规章制度和工作规划并实地查看 1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务 3 有承担本科及以上教学实习条件和能力 查①协议②实习生花名册③教学实习计划④实习生轮转表⑤实地抽查带教老师课件或教案 1.3.3开展住院医师规范化培训 4 ①有省级卫生行政部门批准的住院医师规范化基地②有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持③有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 ①省级卫生行政部门批文②查相关记录③查相关文件、工作记录 1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 4 ①积极参与”医师支援农村卫生工程”、”城市社区和农村卫生人员培训项目”等工作，并有计划选派医务人员②有相应的培训规划、实施方案、培训条件接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 查相关记录 1.3.4开展继续医学教育工作情况 6 ①有年度继续医学教育项目课程设置、参加人数及考核情况和考核结果②有继续教育项目完成情况与晋职晋级相结合的激励机制③有对所开展继续医学教育项目的质量评价和学员满意度调查，并有改进意见和建议④评审周期内每年主办或承办省级以上继续医学教育项目5个以上 查相关文件及记录 1.4科研管理 25 1.4.1科研管理机构与制度 4 ①有专门科研管理机构及人员②有切实可行的科研规划和工作计划③科研工作有督促、评估、总结④有将研究成果转化实践应用的激励政策并取得实效 查相关文件 1.4.2科研立项 8 评审周期内有市厅级以上科研项目 查计划任务书 1.4.3科研奖励 8 评审周期内有科研获奖项目 查获奖证书、相关文件 1.4.4论文及专著 5 评审近3年内发表统计源期刊≥300篇或SCI收录期刊论文≥15篇 查论文原件、复印件，现场抽查检索有关数据库 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 二、医院服务 80 2.1优化诊疗服务 20 2.1.1医院开展多种形式预约诊疗服务 5 ① 制定预约诊疗工作制度、规范和流程，有专人管理，有详实完整的登记信息② 规范预约]门诊管理，制定变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案③ 出院复诊患者实行中长期预约 实地查看相关文件、流程及相关记录 2.1.2门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务 6 ① 门诊设有咨询服务台，由专人负责；备有就诊指南 就医流程、诊疗项目及专科、专家特色等〕；公开出诊信息② 有残疾人无障碍的服务设施并有醒目标识，提供导医、接诊服务， 提供候诊椅、饮水、轮椅、通信等便民服务③ 提供健康教育材料，设便民门诊，能够提供银行卡结算业务④ 免70岁以上患者普通门诊挂号费 实地查看 2.1.3服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目 3 ① 服务环境清洁，有科室分布平面示意图及引导标识② 医院的标识清楚，服务设施有预防意外的警示标识；医疗区域设禁烟标识③ 有严格的探视管理制度 ②实地查看就诊环境③查看文件，询问患者 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 2.1.4入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷 2 ① 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷② 有急危重症患者优先处置的制度和程序 ① 查看相关服务流程，考核2名相关人员对流程的知晓情况② 查看相关制度和服务流程 2.1.5优化流程，简化环节，缩短患者等候时间 4 ① 医院的科室布局合理，有就诊流程标识② 分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完成，各服务窗口等候时间≤10分钟③ 各项辅助检查结果报告单有专人管理 ②现场查看及询患 者 ③查看记录 2.2维护患者合法权益 15 2.2.1能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求 2 ① 设有普通门诊、专科门诊、专家门诊和知名专家门诊；住院部设有单人间、双人间、多人间；设有特需病房与普通病房② 医院无拒诊的情况 ① 实地查看② 查看投诉记录 2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利 5 ① 按照法律、法规、规章，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意，并载入病历② 在检查、治疗中，医护人员有保护患者隐私的意识并采取了相应的措施；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体及行心电图、超声等检查时要保护患者隐私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场③ 在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利 ① 随机抽查运行或出院病历10份② 实地查看③ 现场随机询问5名住院患者：是否了解经管医生姓名以及诊疗方案，医生是否尊重患者对诊疗方案的选择等 2.2.3建立并落实医患沟通制度 2 ① 建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流② 定期召开座谈会、落实患者反馈意见 ① 查阅相关文件及相关记录② 随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况 2.2.4贯彻落实《医院投诉管理办法 试行 》，实行“首诉负责制”， 及时、妥善处理和反馈患者的投诉 4 ① 建立投诉接待处理机制，相关制度完善② 公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，同时公布上级部门投诉电话 查阅相关文件及投诉接待、处理结果及整改记录 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 ③ 有专门负责处理患者投诉的部门及专职人员④ 对每起投诉有调查及处理意见；及时受理，不得超过15个工作日 2.2.5尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰 1 ① 医务人员在接诊、处置、治疗患者前需询问患者的民族情况② 医院需根据少数民族患者的生活、饮食、风俗习惯和宗教信仰， 提供相应的服务 抽查2名患者和2名医护人员 2.2.6定期收集患者对医院服务中的意见，并及时改进 1 ① 有定期收集患者对医院服务意见的制度② 针对患者合理意见采取整改措施 查看有关记录 2.3 医德医风和医院文化 20 2.3.1医务人员举止文明，着装规范，不脱岗，不串岗 2 ① 医务人员着装规范，佩带标志，不脱岗，不串岗② 语言文明，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到 实地查看 2.3.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实 2 ① 建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、调查、处理的严格程序，并实施奖惩② 聘请社会监督员，每年至少召开一次座谈会，有落实其意见的措施及记录；医院公示举报电话，门诊及住院部设有意见箱 ① 查看文件与记录② 现场查看 2.3.3不得收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益 3 ① 医院制定廉洁行医的规定和制度，有监督措施，并经常性地对员工进行廉洁行医的教育② 医务人员不得收受红包、物品、有价证券等 查看资料和随机询问患者 2.3.4不得索取医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣 3 ① 医院制定相关管理制度及相关考评② 对职工进行相关教育 查规章制度及记录 2.3.5严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成 3 ① 制定医务人员在通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣的处理规定。制定医务人员利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者的处理规定② 对职工进行相关规定的教育③ 主管部门 专人 定期督查考核与评价 ① 查规章制度② 查宣教记录③ 查督查考评记录 2.3.6加强医院文化建设 2 ① 医院有正确的办院方针和理念② 职工文化生活丰富多彩 查相关资料 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 2.3.7患者和社会对医疗服务满意 5 满意度≥90% 随机发放满意度调查表 数量≥50张 2.4严格价格管理，杜绝不合理收费 15 2.4.1合理收费，加强医药费用控制 5 ① 严格执行国家及省市医疗服务价格规定，不得自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费② 达到国家和省的目标任务要求 ① 随机抽查出院患者结算清单20份② 查相关资料 2.4.2 严格执行物价政策 2 ① 医院有专门机构、专职物价管理员，科室有兼职物价管理员② 各项收费符合国家、省物价政策③ 新增收费项目按相关要求申报执行 ① 查文件及实地查看② 抽查10项收费项目（门诊、住院各5 项）③ 查新增收费项目申报手续 2.4.3执行《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》 2 执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用 ① 对照招标药品、高值耗材临时零售价格文件② 选择药品2种、高值耗材2种，查看中标企业送货清单、向中标企业汇款账目 2.4.4执行《药品临床试验管理规范》、《医疗器械产品临床试用暂行规定》、《药品临床研究的若干规定》 2 不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用 随机抽查相关病历5份 2.4.5执行《医疗机构实行价格公示的规定》和《医疗机构向患者提供所用药品价格清单的暂行规定》 2 向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询 现场查看医疗服务项目及价格公示，公示价格符合物价部门规定；是否提供电脑查询和费用清单；询问患者，了解工作人员能否及时解答患者在收费上的疑问 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 2.4.6费用结算方式便捷 2 ① 门诊及住院结算窗口满足结帐的需求，等候时间在10分钟内② 有多种结算方式③ 节假日可以办理出院手续 现场查看门诊、住院结算窗口和结算单据 2.5完善基本医疗保障服务管理 10 2.5.1有医疗保障管理制度，严格收费服务管理 3 ① 设立医疗保障管理部门② 建立完善医疗保障管理体系，协调各科室医保管理③ 制定和执行医疗保障服务相关制度④ 医疗保障管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施 ① 查文件、实地查看② 查文件资料及协调记录③ 查看制度和记录④ 查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况 2.5.2公开医疗价格收费标准，公示医疗保障支付项目 4 ① 公开医疗服务收费标准② 公开医疗保障支付项目和标准③ 规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费④ 患者能方便获得医疗费用明细账单⑤ 实现新农合患者即时结报⑥ 在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话⑦ 聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督 ① 现场查看② 现场查看③ 抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录④ 按医院提供的方法查询并打印明细账单⑤ 现场查看⑥ 现场查看⑦ 查文件及会议记录、照片 2.5.3保障各类参加医疗保障人员的权益 3 ① 医务人员熟悉、知晓医疗保障相关规定② 核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院③ 维护参保人员的权益，向患者提供医疗保障相关制度的咨询服务④ 对于医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意⑤ 根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保障项目提供服务 ① 抽查 2 名医务人员询问相关规定② 查各级医保检查反馈记录③ 查具体落实部门，公开咨询方式，并现场咨询④ 抽查5份医保病历并与收费清单核对⑤ 查检查记录，并抽查病历核查 三、患者安全目标 45 3.1严格执行硕灾贫 8 3.1.1对住院患者施行标识管理 2 ① 对住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施② 应对住院患者施行唯一标识管理（患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码、病历号等） ① 查看相关资料，询问护士、患者② 实地查看信息系统 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 3.1.2在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份 4 ① 有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序② 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名③ 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等④ 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度⑤使用“腕带”作为识别患者身份的标识 ①②③查看相关流程及执行情况④ 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员⑤ 检查ICU、CCU、SICU、RICU、新生儿科（室〕，手术、意识不清、急诊抢救、输血等腕带使用情况 3.1.3健全患者转接登记制度，完善关键流程 2 ① 建立关键科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程② 重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、手术（麻醉）、ICU ① 查看相关资料，询问相关医护人员② 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 3.2严格执行医嘱 4 执行医嘱管理制度 4 ① 制定并执行医嘱的相关规定② 每日对医嘱执行情况进行查对并记录③ 有口头医嘱的相关管理制度④ 护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记 ① 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员② 查看相关资料③ 查看相关资料，询问相关医护人员④ 模拟考核1名护士 3.3严格执行手术安全核 8 3.3.1手术患者、手术部位的标识 2 ① 对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定② 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 3.3.2择期手术术前管理及评估 2 ① 有围手术期管理的制度与可执行的工作流程完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱③手术医师均知晓，对执行情况有监督 ③实地查看，查看相关资料，询问2名相关医护人员②实地查看，随机抽查5份病历资料 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行的工作流程 4 ① 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度② 严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的”三步安全核查”，正确记录并签名③ 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录 ①查看相关资料，询问相关医护人员②③实地查看， 随机抽查10份相关资料，询问相关医护人员 3.4规范特殊药物的管理 7 3.4.1特殊药品的使用与管理 2 ① 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置② 有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法③ 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示 ① 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员② 实地查看，查看相关资料③ 实地查看 3.4.2在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认 5 ① 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字② 有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口； 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用③ 制定静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案④ 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录⑤ 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务 ① 随机查看10份医嘱单，询问2名护士② 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员③④查看相关资料⑤查看相关资料，询问2名相关医务人员 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 3.5.1建立并实施“危急值”管理制度 2 ① 确定”危急值”项目及范围② 制定”危急值”管理的相关制度和程序③ 临床实验室应定期与临床医生进行商讨，及时修订和完善相关内容④ 定期（每年至少一次）对”危急值”报告制度的有效性进行评估 查看相关资料，询问医、护、技人员各1 名 3.5.2“危急值”报告管理及“危急值”接获管理 2 ① 医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容② 医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员③ 正确处理接获的患者”危急值”报告，提供相关医师使用，并有处理情况的记录 ① 询问相关医技人员② 模拟考核1名医技人员③ 查看相关资料，询问相关医技人员，查看相关记录 3.6患者意外事件防范管理 3 患者在院期间跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理 3 ① 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估② 主动告知患者及家属跌倒、坠床危险及预防措施③ 有预防跌倒/坠床的设施和具体措施④ 对有自我伤害倾向的患者及时进行评估及心理干预⑤ 制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程⑥ 制定处理预案并有记录 ① 查看护理记录② 查看相关资料，询问护士、患者③ 实地查看，查看相关资料，询问护士、患者④⑤查看相关资料，询问护士⑥查看相关资料 3.7患者压疮防范管理 3 压疮的防范措施及报告与处理 3 ① 对患者的压疮风险进行评估并记录② 规范地实施防范压疮的护理措施③ 针对执行情况有定期的督查和考核④ 压疮发生后及时报告护理部⑤ 按照压疮诊疗与护理规范及时处理⑥ 对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施 ① 查看护理记录② 实地查看，查看相关资料，询问、考核护士③④⑤查看相关资料，询问护士⑥查看护理记录，询问护士、患者 3.8医疗质量安全事件报告管理 5 3.8.1执行医疗质量安全事件报告制度 3 ① 建立医疗质量安全事件报告制度② 有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作 查看文件、上报记录及卫生行政部门记录并实地查看 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 ③医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报 3.8.2制定医疗质量安全事件改进措施 2 ① 建立医疗质量安全事件审评制度② 针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施 ① 查看相关文件② 查文件和资料 3.9鼓励患者参与医疗安全 3 制定患者及家属参与医疗安全管理的措施 3 ① 制定患者参与医疗安全活动的有关规定② 为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识③ 鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息，鼓励患者主动获取安全用药知识 查看相关资料，询问患者 四、医疗质量管理与持续改进 480 4.1建立健全院、科二级质量管理组织 10 4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度 2 ① 设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等并制定相关制度，落实相关职责② 各管理组织定期召开工作会议，研究部署质量安全改进工作 ① 查医院文件及工作记录② 查会议记录 4.1.2医疗质量管理组织人员结构合理、分工明确、协作机制健全 2 ① 医院设置院、科二级质控组织② 医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责③ 院长应是医疗质量管理第一责任人④ 有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少作一次全院质量管理报告 ① 查阅相关资料② 抽查院、科两级质量管理人员各1人，了解其对职责的掌握情况③ 查看文件④ 查看院长办公会记录及相关资料 4.1.3科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作 2 ① 科室主任应为科室医疗质量管理的第一责任人，定期研究本科室质量管理② 将医疗质量管理与改进作为管理工作重点，每季度至少做一次科室医疗质量管理总结 ① 查看文件② 随机抽查3个科室每季度科室医疗质量管理总结 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.1.4医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能 2 ① 有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施② 有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录 ① 查阅质管组织工作制度、职责、计划② 查看相关记录 4.1.5医疗质量管理实行责任追究制 2 ① 建立完善的医疗质量责任追究制度② 有责任追究记录 ① 查阅制度②随机检查2个职能部门或科室的责任追究记录 4.2实施全程医疗质量管理与持续改进 20 4.2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 2 ① 有医疗质量管理和持续改进方案② 有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均有实施记录 查看文件及实施记录 4.2. 2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 6 ① 认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度等核心制度② 有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录③ 科室负责人和医生应熟悉核心制度 ① 查阅各种制度；抽查10份门诊日志和门诊病历了解首诊负责制度执行情况； 抽查20份出院病历，了解核心制度落实情况② 查看相关记录③ 现场考核 2 个科室负责人和医生对核心制度的认知度 4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力 2 ① 有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案② 职能部门工作人员熟悉应急预案 ① 查看相关资料② 随机抽查相关部门工作人员2名 4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理 3 医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1 次检查监控，并有记录 随机抽查质量管理部门对麻醉科、产房、新生儿病房、重症医学科、手术室、急诊科、血透室中任意3个科室的检查、监控记录 4.2.5严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”考核 5 ① 医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订② 评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应≥95%③ 职工知晓质量管理和持续改进相关内容 ① 查看资料② 查培训记录③ 现场考核5名职工对质量管理和持续改进相关内容知晓情况 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 ④ 对医务人员进行“三基三严”考核 ④现场抽考内、外科各2名医师对“三基三严”的掌握情况（如徒手心肺复苏、无菌操作技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等基本操作） 4.2.6通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量 2 ① 统计信息科每月提供全院数据统计分析报告② 相关科室采取针对性的整改措施 ① 查看统计分析报告及反馈意见记录②对应查阅相关部门与科室的整改情况记录 4.3医疗技术管理 15 4.3.1建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价及风险防控机制 4 ① 认真执行《临床医疗技术应用管理办法》，对不同类型的技术实行分类管理② 依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度③ 有新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价机制④ 有风险预警机制和损害处置预案 查看相关文件和技术档案 4.3.2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案 3 ① 有开展新技术、新业务的专业技术人员② 有相应的设备与设施③ 有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度 ① 查看资格证书、职称证书与培训证明， 审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求② 查看设备配置和设施情况③ 查阅相关资料 4.3.3对新开展的医疗技术进行全程追踪管理 2 ① 有管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安全、质量、疗效、费用）② 针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措施 随机抽查1项新技术开展的工作记录 4.3.4不得应用未经批准或已经废止和淘汰的技术 2 新技术、新业务建档率达100% 查看技术档案 4.3.5临床医学实验遵循伦理道德规范 2 ① 开展医疗技术符合伦理道德规范② 开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制度 ① 查看技术档案和医学伦理委员会或质量安全管理委员会的审查记录② 查看受试者或代理人签署的知情同意书 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.3.6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制 2 ① 有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定及分级授权② 有定期进行技术能力与质量绩效的评价 查看技术档案 4.4临床路径和单病种质量管理与持续改进 15 4.4.1开展临床路径工作 2 ① 医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的开展② 各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”③ 医院领导协调路径实施过程 ① 查文件及记录② 查职责，抽查医护人员2名③ 查记录 4.4.2制定医院临床路径与单病种质量管理方案 3 ① 医院以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文件② 医院有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试行、修订与批准程序③ 患者进入路径前应知情同意④ 有实施记录 ① 查项目清单及路径文本② 查规定及审批报告③ 抽查10份病历④ 查资料 4.4.3建立临床路径统计工作制度 2 ① 定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统计分析② 有以针对路径实施情况的分析和改进措施 ① 查看动态监测汇总数据② 查相关资料，核对调查表及整改措施，询问相关医务人员及患者 4.4.4医院定期对临床路径调查、总结、分析、整改 2 ① 医院定期开展影响临床路径实施的因素分析② 有完善和改进临床路径的方案和具体措施③ 对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查， 完善改进临床路径标准 ① 查看分析报告记录② 查文件记录③ 查看满意度调查记录并询问患者，查改进记录 4.4.5建立临床路径信息监测系统，监控路径应用与变异 2 ① 医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估② 定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析 ① 查监测工作记录② 查分析评估报告 4.4.6医院对相关临床与医技的人员实施教育培训 1 对相关的临床人员和医技人员实施教育与培训，包括患者知情同意、提供服务的时效性要求等 查培训记录 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.4.7正确、及时、可靠上报单病种信息 3 ① 制定急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术六个病种执行文件（标准住院流程、临床表单）② 医院有制度与流程保障患者就诊流程和就诊信息的连贯性③ 专人按规定及时上报六个单病种质量指标信息④ 确保单病种质量监测指标信息的准确性、可追溯性 ① 查文件、流程，现场检查执行情况② 查制度并实地检查③ 查记录，现场检查④ 查资料，核对上报信息的准确性 4.5主要专业部门质量管理与持续改进 345 4.5.1住院诊疗管理与持续改进 15 4.5.1.1有适宜的诊疗组织机构 2 ① 病房诊疗活动在科主任领导下进行② 可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，实行分级管理③ 各级人员有明确的岗位职责与技能要求④ 医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作 ① 查文件及病区记录② 查文件，实地查看③ 查职责及规定，询问医师④ 现场查看 4.5.1.2为住院患者提供适宜的诊疗措施 4 ① 为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历中② 诊疗计划包括适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用③ 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可④ 根据病情及检查结果调整诊疗计划，并在病程记录中记录调整原因 ①查制度及相应书写规定②③④抽查5 份运行病历 4.5.1.3严格执行三级医师查房制度 3 ① 按三级医师查房制度要求按时查房② 手术医师或第一助手术前、术后至少各查房1次 ① 查科室查房记录并与病历核对② 抽查5份手术病历 4.5.1.4规范院内、外会诊管理，提高会诊质量 2 ① 严格执行院内、外会诊制度，明确会诊医师的资格与责任、会诊的类型、完成会诊时限等（院内急会诊≤10分钟、普通会诊不超过24小时）② 定期检查会诊及时性与会诊记录质量 ① 查制度、规定及会诊记录② 查职能科室检查记录 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.1.5出院健康指导与随访 2 ① 为出院患者提供出院后的健康指导② 对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访 ① 查书面指导，询问患者或家属② 查相关记录 4.5.1.6加强住院病历的质量监控与管理 2 ① 每位医师均应知晓《江苏省医疗机构病历书写基本规范》，定期培训并纳入“三基”考核② 有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持续改进记录 ① 现场检查，询问医师，查培训记录② 查规定、检查记录、评价及针对性改进措施 4.5.2手术治疗管理与持续改进 20 4.5.2.1实行手术医师资格准入和手术分级授权管理 4 ① 有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度② 手术医师的手术权限与其资格、能力相符③ 定期对手术医师的能力进行评价与再授权④ 职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改进 ① 查制度和文件② 查考核记录，抽查职称证书③ 查考核资料及授权文件④ 查检查记录及改进措施 4.5.2.2为手术患者制定适宜的手术方案 3 ① 有对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格检查、影像与实验室资料等，中等以上手术需进行术前讨论② 根据病情评估结果制定手术方案并记录在病历中，内容包括术前诊断、拟实行的手术名称、可能出现的问题与对策等 ① 查看资料② 抽查重大、致残手术的审批记录③ 随机抽查出院和运行手术病历各5份 4.5.2.3对患者、家属进行术前谈话，签署知情同意书 3 ① 手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等② 调整或变更手术方式需征得患者及其法定代理人的书面同意③ 手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进行，并记录在病历中，手术医师必须签字 ①查规定，询问患者或家属②③随机抽查5份手术病历 4.5.2.4执行重大疑难手术报告审批制度，有急诊手术管理措施 4 ① 有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序② 制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时安全③ 管理部门有监管的措施与记录，有改进意见 ① 随机抽查10份运行病历② 查阅相关资料③ 查相关文件及记录 4.5.2.5规范围手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划 4 ① 有I类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度② 为手术患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并调整，在病历中记录③ 手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开具④ 病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时，应进行病例讨论，其结果有记录⑤ 术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学，能及时处理并发症 ①查文件资料②③④⑤随机抽查5份手术病历 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.2.6建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系 2 ① 医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”与“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系②将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量评价及手术医师的重要考核依据 ① 查质量管理方案② 查资格评价 4.5.3麻醉管理与持续改进 15 4.5.3.1开展质量安全管理，有麻醉医师分级授权制度 3 ① 有麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程，并严格执行② 实行麻醉医师分级授权管理制度 ① 查看相关文件② 查相关人员资格及执业证书、分级管理证书及麻醉记录单 4.5.3.2全程记录麻醉操作过程 5 实行麻醉前评估、麻醉前谈话，签署知情同意书，制定麻醉方案或治疗计划，进行危重患者麻醉前讨论，麻醉记录完整，有麻醉总结和术后访视记录 随机抽查8份手术病历，查看麻醉相关记录 4.5.3.3有麻醉复苏室或麻醉ICU的管理制度，有效地执行术后镇痛治疗管理规范与程序 4 ① 有麻醉复苏室或麻醉ICU，并有相应的管理制度② 建立术后镇痛治疗管理规范与程序并能有效地执行 ① 现场查看② 查看相关文件，现场考核2名医生 4.5.3.4合理、安全开展自体输血 3 能够与输血科有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血 现场查看有无自体输血设备、输血科记录及麻醉单（有无进行输血期间监测） 4.5.4重症医学科质量管理与持续改进 15 4.5.4.1科室设置及人力资源配置 4 ① 重症医学科独立设置，床位向全院开放。实际开放病床数占医院编制床位数≥2%② 必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8：1以上，护士人数与床位数之比应为2.5：1以上③ 需由副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作 3年以上，具备一定管理能力④ 护士经过专业培训并合格 ① 实地查看② 现场考核2名医护人员，并查看相关报表③④查看相关人事报表、培训合格证书 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.4.2严格执行患者入、出重症监护病房标准，严密观察患者病情变化 2 ①建立重症医学科病房管理制度，完善分级护理制度、查对制度、交接班制度、危重抢救等核心制度②严格执行患者进入、出重症医学科标准与制度原则收治“非终末期患者” ①现场查看资料②现场抽查4份病历 4.5.4.3重症医学科院感的管理 2 ① 重症医学科应设置医疗区域、医疗辅助用房区域、污染区域和医务人员生活区域，各区域之间相互独立② 设置不同的进出通道，人流、物流流向合理③ 对感染性疾病患者根据其传染途径实行相应的隔离措施，对经空气感染的患者，应安置在负压病房进行隔离治疗④ 严格限制非医护人员的探访⑤ 呼吸机严格按照《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌，定期对呼吸机进行保养 实地查看查工作记录 4.5.4.4医疗质量和医疗安全管理 4 ① 设立化ICU质量控制与安全管理小组，并有工作记录② 建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格执行③ 重症医学科诊疗活动由主治以上医师负责，危重患者实行联合查房制度④ 患者实行“危重程序评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，提出改进措施 ① 查相关记录② 现场考核医务人员2名③ 现场查看病历④ 查相关记录 4.5.4. 5设备、设施配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本要求 3 ① 每床配备床旁监护系统，能进行心电、血压、血氧饱和度、有创压力监测② 病房至少配备一台便携式监护仪和便携式呼吸机③ 要配备呼吸机（0.5台/床）、心电图机、除颤仪、血液滤过装置、血液灌流装置④ 院内提供血气分析仪、血液过滤装置、移动式X光机、床边超声诊断装置等 实地查看：① 各种仪器设备的配置情况② 查阅维修保养等记录 4.5.5门诊工作质量管理与持续改进 10 4.5.5.1依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量 3 ①开设15个以上固定专科门诊，必设感染性疾病、高血压、糖尿病门诊 查看门诊出诊安排并实地查看 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 ② 副主任医师及以上人员出任普通门诊医师的比例≥30%③ 专科门诊医师由主治医师以上人员担任，各科每周2天（每天工作时间≥4小时）以上有副高以上职称的医生坐诊④ 3次门诊仍未确诊患者，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院 4.5.5.2落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度 3 ① 有发热患者筛查的流程，并公示② 发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染③ 对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告 ①②现场查看③现场查看传染病的登记及上报情况 4.5.5.3医疗文书书写规范 4 ① 门诊病历及处方书写符合《江苏省医疗机构病历书写基本规范》、《处方管理办法》② 各类申请单项目齐全，描述清楚；医疗证明文件符合规范要求 抽查10份门诊病历、20份门诊处方和10份申请单或医疗证明文件 4.5.6急诊质量管理与持续改进 20 4.5.6.1急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作 4 ① 急诊科至少设置内、外、儿科② 急诊科主任应由从事急诊临床工作5年以上的副主任医师以上人员担任；护士长应由从事急诊临床护理管理工作2年以上的主管护师以上人员担任；急诊医生均为本单位有3年以上工作经验的临床医师，急诊护士应具备3年以上临床工作经验；急诊值班医师应经过急诊专业培训，通过医院考核；全天有三级医师提供诊疗服务， 急诊科人员应相对固定，固定的人员比例≥75% ① 实地查看② 查排班表③ 夜间进行突击检查 4.5.6.2建立急诊、入院、手术 “绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效 3 急诊科有独立的医疗区域，设立分诊台，有专用的出入通道，急诊科门前回车道通畅；急诊标志醒目；急诊留观时间原则上不超过72 小时；通讯畅通；急救药品齐全，放置规范；急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节满足急救需要 ① 实地查看急诊科布局② 考核1名急诊护士分诊能力③ 现场模拟查看（包括夜间突击检查）“绿色通道”是否通畅，“120”急救与医院急诊科的交接情况 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.6.3急诊抢救工作及时，有上级医师进行指导或参加。急危重症患者抢救成功率较高 5 ① 抢救措施及时到位；危、重症患者需有上级医师参与抢救② 急、危、重症患者抢救成功率≥80%③ 抢救室内常见疾病急救流程醒目④ 定期对急诊医护人员进行培训，抽查急诊科医师、护士各1人， 了解其对急救知识知晓和实际操作情况⑤ 考核医护人员能进行徒手心肺复苏，熟悉除颤器、呼吸机的使用 ①现场考核：抢救措施到位时间、急会诊到位时间，抽查2名医护人员对急救知识的掌握情况统计抢救成功情况④⑤现场考核 4.5.6.4加强急诊病历的监控与管理 3 ① 规范急诊病历书写② 建立留观登记制度，保证病历资料的可获取性 ① 随机抽查5份急诊病历② 查制度及登记 4.5.6.5急救设备齐备、完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用 5 ① 急救器材、药品定位放置，定期对急救器材检查、保养、维修， 设备性能良好，处于应急状态。抢救室内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、呼吸机。有各类设备应急调配预案，设备完好率100%② 常用抢救器械、无菌包齐全 必备气管切开包、导尿包、静脉置管包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内③ 救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全 车内必备担架、氧气瓶、急救箱、监护仪、抢救药品等，完好率100% ④ 医务人员防护用品：隔离衣或防护服、面罩、帽子、口罩、手套等⑤ 医护人员能够熟练、正确使用急救设备 ① 现场查验抢救设备数量是否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修保养记录、是否定位放置、设备的调配预案② 现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况③ 现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况④ 查看医务人员防护用品⑤ 现场考核2名医护人员操作急救设备的情况 4.5.7感染性疾病管理与持续改进 10 4.5.7.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范 2 ① 建立健全传染病相关规章制度，传染病诊疗护理常规及操作规程② 熟悉或掌握《传染病防治法》③ 设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组④ 规范传染病处理措施，门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染患者就诊⑤ 医院有控制传染病传播的消毒隔离措施；不得超范围收治传染病患者⑥ 其它科室收治患者一经确诊为传染病应立即转诊 ① 查看文件及资料；抽考2名医务人员② 抽考2名医务人员③ 查看文件及资料④ 现场查看措施落实情况⑤ 查看文件及资料⑥ 现场查看 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.7.2按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者 2 ①感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理、分区清楚、便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求② 感染性疾病科或传染病科门诊设置独立的挂号、收费室，呼吸道 发热 和肠道疾病患者有各自的候诊区、诊室、治疗室、隔离观查室、处置室和抢救室③ 感染性疾病科或传染病科严格划分清洁区、潜在污染区、污染区， 有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备配置符合卫生部规定④ 不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者⑤ 成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组 ①②③实地查看感染性疾病科病房、门诊的建筑、区域划分、医疗设施和设备配置情况④ 查看投诉记录⑤ 查相关文件资料和记录 4.5.7.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施， 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品， 并按照《医疗废物管理条例》处理废物 2 ① 工作人员应遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套② 必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩③ 病人用过的医疗器械、用品，除被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染外，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒④ 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统⑤ 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封⑥ 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播 现场查看 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.7.4传染病的监测和报告工作 3 ① 感染性疾病科建立疫情报告管理制度，设有专门科室或人员负责传染病疫情报告② 法定传染病报告率达100%③ 专人负责网络直报④ 传染病报告人员掌握传染报告信息的情况⑤ 疫情报告卡填写及时、规范、完整⑥ 疫情资料的档案管理情况⑦ 出现突发公共卫生事件，遵循《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》 ① 实地查看，查阅相关文件② 查阅相关资料③ 实地查看④ 抽考1名传染病报告人员对所报传染病信息掌握情况随机抽查10份疫情报告卡⑥ 实地查看⑦ 实地查看 4.5.7.5传染病防治知识技能培训 1 ① 定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，每年至少组织一次全员传染病防治知识和技能培训② 做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作 ① 查看培训计划和培训记录② 抽考2名医务人员对传染病防治知识的知晓程度及基本技能 4.5.8临床检验质量管理与持续改进 25 4.5.8.1临床实验室集中设置，统一管理 3 医院所有临床实验室由检验科统一管理，业务用房使用面积≥1000m2 ② 医学检验科清洁区、缓冲区及污染区划分明确，通风、采光良好， 温湿度符合要求③ 应设置临床血液、体液学检验；临床化学检验；临床免疫学检验； 临床微生物学检验专业④ 分子生物学实验室和艾滋病实验室应符合有关要求 ①②③现场查看④查批准文件 4.5.8.2检验项目 2 ① 开展卫生部《医疗机构临床检验项目目录》规定的项目≥400项② 有检验服务项目表③ 外送、接收外检样本符合有关规定要求 ① 查检验服务项目表或现场抽查② 查阅检验服务项目表③ 查看项目外送、接收外检院际间合同，受委托实验室资质，外送标本记录及质量保证文件 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.8.3质量管理与服务按照《临床实验室室间质量评价要求》参加室间质评按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》的要求开展室内质控 4 ① 建立实验室质量管理体系并文件化，有专人负责管理和监督各种记录表格文件应与实际工作一致② 参加省临检中心组织的室间质评，各项目全年平均成绩PT 评分≥80③ 参加省临检中心组织的室内质控数据实验室间比对（ICIQC 〕④ 按规定开展室内质控，质控品、质控方法、质控频度、控制限和失控判断规则选择符合规定，绘制质控图，失控有处理记录⑤ 尚未开展室间质评的项目应定期（至少每半年）进行实验室室间结果比对或临床评估⑥室内同一项目有多台仪器或多种检测方法应至少每半年进行结果比对 ① 查阅质量管理体系文件② 查阅室间质评报告③ 查阅省临检中心报告④ 查阅质控图及记录⑤ 查阅有关文件和记录⑥ 查阅有关文件及记录 4.5.8.4信息管理与服务 3 ① 建立实验室信息管理系统（LIS），能与医院信息管理系统 HIS 对接、并与省中心质评信息管理系统连网。有专人负责管理和监督② 定期公布本医疗机构细菌耐药性检测结果（每年至少一次）③ 定期召开与临床联系会议，解决质量、信息、安全等方面存在的问题（每年至少一次）④ 建立与临床联系的程序或制度，采取多种方式对检验项目或技术的临床应用、样品的采集和运送等信息进行服务和沟通（每月至少一次） ① 现场查看② 查阅文件或公布的记录③ 查阅会议记录④ 查阅文件或有关记录 4.5.8.5安全管理与服务加强生物安全管理，贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗废物管理条例》和《江苏省生物安全实验室备案管理规定》等有关规定 4 建立实验室生物安全管理体系，有专人负责管理和监督。成立和规定以法人代表为第一责任人的生物安全管理委员会及职责① 有包括实验室人员准入制度、感染性材料管理制度、员工健康管理制度、生物安全工作自查制度、实验室资料档案管理制度、生物安全管理及实验人员的培训和考核制度、意外事件处理与报告制度、实验室安全保卫制度在内生物安全管理的制度，有生物安全事件和涉恐事件应急预案② 建立并维持风险评估和风险控制程序，有相应的控制措施（应符合BSL-2要求）③ 设施和环境条件至少包括：自闭门、门上贴危害标识、能开启的窗户有防止啮齿动物进入的装置、喷淋装置、非手触式洗手装置、洗眼装置、生物安全柜、压力蒸汽灭菌器以及预防气溶胶导致感染的其他个人防护装备④ 如遇标本培养出可疑高致病菌，有上报疾控中心的程序，并有相应消毒和感染物处理程序及记录⑤专人负责致病性病原微生物菌（毒）种及临床样本等感染性材料的管理工作 ① 查阅文件与制度，及现场抽查 2 名相关人员对制度的了解情况② 查阅文件及落实情况③ 现场查看相关设备④ 查阅文件及记录⑤ 现场查看文件和记录⑥ 现场查看文件和记录⑦ 查阅备案批文 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 ⑥有详细的存储、使用、转运、销毁记录，有感染性废弃物消毒处理方法和记录⑦实行生物安全实验室备案管理 4.5.8.6检验仪器和试剂符合国家有关规定 2 ① 检验仪器和试剂应有国家三证文件② 仪器和试剂应有专人管理，建立试剂验收、贮存和使用的程序或制度，有运行记录；仪器应有使用、保养、维修及当前性能评价的③ 无过期失效试剂、校准品和质控品 ① 查有关文件包括三证② 查相关文件和记录③ 现场查看 4.5.8.7样本的采集 2 ① 应建立样本采集手册，内容至少包括：a 患者准备b 申请单内容至少包括：患者姓名、性别、年龄/出生日期、诊断、样本种类/来源、检验目的、原始样本的唯一性标识、申请者标识、采集时间c 样本采集方法、容器、添加剂、样本类型、采集量d 样本运送、保存方法e 样本接受或拒收标准② 样本的采集、运输、处理和保存符合规定 ① 查阅手册② 现场查看文件与记录是否符合规定 4.5.8.8检验报告符合规定 3 ①报告单内容符合《医疗机构临床实验室管理办法》的规定②规定常规（急诊）检验项目报告周转时间 TAT a 提供24 小时急诊检验服务；急诊检验结果报告时间：临检≤30 分钟，临床化学≤60 分钟b 平诊检验结果报告时间：临床血液体液学、临床化学≤24 小时，临床免疫学≤48 小时；临床微生物学细菌培养按不同病原体和不同类型样本规定相应时限，应有初级报告和正式报告；血液、骨髓标本的常规培养”无细菌生长”正式报告（最终报告）时间应为4 天 抽查各专业报告单共10份① 查看报告单内容是否符合规定② 查看急诊样本接收时间和报告时间记录，查看平诊样本接收时间和报告时间记录 4.5.8.9危急值报告制度 2 ① 建立危急值报告程序或制度，设立危急项目和危急值② 电话报告危急值时，应记录报告时间、报告内容，报告者、接听者 ① 查检验科危急值报告程序和记录② 查临床科室接到报告后的确认记录 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.9 病理质量管理与持续改进 15 4.5.9.1病理工作能够满足临床工作需要， 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南 试行〕》要求 3 ① 建立病理检查服务项目目录② 能开展常规病理切片、快速冰冻切片、细胞学诊断、免疫组化 100 种以上抗体 、分子病理检查等项目，开展5种以上特殊染色方法③ 能够开展分子病理检查（原位杂交，PCR等）④ 病理科人员设置合理，能够满足临床需要。快速病理诊断医师应当具有副高以上病理学专业技术任职资格，并有 8 年以上病理阅片诊断经历。病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术任职资格⑤ 能够开展病理解剖 ① 查看资料② 实地查看③ 实地查看所开展的项目④ 查看病理解剖室及工作记录⑤ 现场查看 4.5.9.2建立并执行标本核对制度 1 有标本核对制度 查制度、记录和实施情况〈包括：标本接收核对签字记录、标本检材记录及核对、切片与蜡块核对、切片归档核对记录等） 4.5.9.3冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率 1 冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%以上 随机抽查20例冰冻切片及其石蜡切片结果 4.5.9.4病理报告及时、准确、规范，有审核制度 3 ① 出具病理、细胞学、分子病理诊断报告者应具有执业医师资格，疑难病理报告由上级医师核准② 术中冰冻病理自送达到出具结果时间≤30分钟；一般病理检查 HE 应在3个工作日内、免疫组化在5个工作日出具病理诊断报告③ 报告书写规范化，项目齐全，描述准确，有报告人签字，疑难病例有审核人签字④ 疑难病例实行专家会诊制⑤ 常规石蜡切片优良率≥95% ① 查看出具诊断报告者的医师执业资格② 随机抽查20份冰冻切片申请单和报告单，核查报告时间③ 抽查20份病理检查报告单，检查取材情况、报告书写、回报日期④ 查看科内会诊、讨论制度和记录⑤ 随机抽查10例病理切片 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.9.5病理切片、蜡块保存符合规定 2 ① 建立病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度；② 对病理资料进行计算机管理③ 有病理切片的借阅审批、管理制度 ① 现场查看计算机管理资料② 查看切片借阅审批、审核、登记、归还记录③ 现场查看病理切片、蜡块、纸质档案保管制度和保存的情况 4.5.9.6有易燃、易爆、有毒、有害物品的管理制度，病理实验的环境符合卫生学的要求 2 ① 有易燃、易爆、有毒、有害物品的管理制度，有专人管理② 有毒试剂如甲醛、二甲苯、DAB不得直接排放到下水道。病理科垃圾按要求分装处理③ 有足够工作用房。设置有接诊工作室、标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室，标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室、病理档案室等 ① 现场查看保管场所，入库和使用登记② 查看污物处理记录③ 现场查看科室布局 4.5.9.7建立科内质量管理组织与制度，开展质量控质工作 2 ① 有科内质量管理组织与管理制度② 每季度抽检制片及诊断质量③ 每月一次室间质量检查，每季度进行1次室内质控评价分析 ① 查组织与制度② 查看每季度抽查情况记录③ 查质量控制评价分析报告 4.5.9.8病理仪器、设备使用保养符合规定 1 建立病理仪器、设备使用、保养、维修、校准和当前性能的评价、操作规程和保障设备系统完整性和有效性 ① 设备仪器使用的操作流程和规范② 设备、仪器保养、维护运行记录 4.5.10医学影像质量管理与持续改进 20 4.5.10.1设备配置和专业设置及业务开展能满足临床需要，提供24 小时急诊检查服务 5 ①配置普通放射机、DR（CR）机、床边机、钼靶机、数字胃肠机、B超、彩超等设备。②配置的DSA≥1000 毫安、螺旋CT、MRI，能满足医院临床日常诊疗需求③能进行人体各部位的常规、特殊影像检查（CT、MRI、超声增强与介入检查）④CT、特殊检查室、介入室必备急救设备与药品⑤能够对急重症患者床边照片检查与床边超声检查⑥提供24 小时急诊普通放射、CT、超声服务项目 现场查看 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.10.2提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度 4 ①诊断报告书写符合规范、准确，有上级医师的复核报告审核签字②坚持集体阅片制度，每天召开疑难病例讨论会，每月召开随访及追踪读片会，每季度至少召开一次科内质量控制会议，每半年至少召开一次与临床科室的联席会议，有收集意见渠道，有记录，整改措施到位。建立与临床诊断的复核制度。并有记录③常规放射检查的急诊的报告时间≤30 分钟，一般平诊报告时间≤24 小时，大型检查项目报告时间≤48 小时（以照片记录时间为准），超声自检查结束到出具结果时间≤30 分钟④普通X 线片或CR DR 、CT、MRI 阳性率≥70%,并有分析记录 ① 查看诊断报告5份② 查看记录③ 抽查诊断报告5份④ 查看记录 4.5.10.3严格执行从业人员资质，规范技术操作，实行质量控制，定期进行图像质量评价 3 ①出具影像诊断学报告的人员必须有执业医师资格，并有大型设备②CT、MR、DSA、乳腺机操作技术人员应持有大型设备上岗证。从事影像技术工作人员应是临床专业或影像专业的毕业生③对摄影质量要有规定和要求，普通X 线甲片率≥70%，废片率≤3%；CR、DR、CT、MRI 的甲片率≥95%，要有对质量失控的处理与改进的措施，同时要有文字记录 ① 现场抽查② 现场抽查③ 查看记录 4.5.10.4加强辐射环境保护，要求工作人员职业健康防护符合规定 4 ① 有卫生监督部门或环保部门出具的对辐射环境（机房）与辐射设备达标的监测报告② 加强对受检者的辐射防护，对照射野邻近的敏感器官进行屏蔽防护。候诊者和陪检者（病人必须被扶持才能进行检查的除外）不得在无屏蔽防护的情况下在辐射机房内停留。机房有各种辅助防护用品，有保护患者隐私的设施③放射诊疗工作场所的出入口处，应设有电离辐射警告标志和工作指示灯④根据国务院和卫生部的文件要求，从事放射工作的人员应享有规定的放射休假时间，规定的卫生防疫津贴，以及规定的放射工作人员体检时限和项目，也享有放射知识培训学习机会 ① 查看监测报告② 现场查看③ 现场查看④ 现场咨询工作人员 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.10.5科室质量与安全管理 4 ① 成立由科主任与技师长等组成的质控小组，定期对图像质量和诊断报告质量控制进行检查，并有记录② 建立各级人员岗位责任制度，制订各种机器的操作规范③ 建立设备使用、交接班及维修保养制度，并有记录④ 建立放射医疗应急预案制度，处理突发医疗事件并有记录 ① 查看记录② 现场查看③ 查看记录④ 查看记录 4.5.11药事质量管理与持续改进 25 4.5.11.1贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法 试行 》等有关规定 3 ① 药事管理委员会制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购规定，新药临床使用应有申请和审批的制度② 制定医院药品目录③ 药学部 科 主任应由药学专业或药学管理专业本科以上学历、具有本专业高级技术职务任职资格者担任④ 药学人员掌握相关法律、法规知识的情况 ① 查阅相关文件与制度② 药品目录、自制制剂目录及相应的许可证③ 查药学部 科 主任资历证明④ 抽查考核2名药学人员 4.5.11.2药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务 3 ① 门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊 如伤残 患者服务的措施② 设有咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务③ 药房提供24小时服务，并能确保供给④ 发药时严格执行查对制度，发出药品应注明患者姓名，并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字⑤ 能提供单剂量发药 ①、②、⑤现场查看③ 检查药房夜间服务情况④现场询问 3 名门诊患者：药师是否交待药物的用法、用量及注意事项；要求被查医院医生模拟书写有配伍禁忌的处方，了解查对制度的执行情况；查看10 张处方，了解签字情况 4.5.11.3药品供应满足临床需要 2 ① 制定并执行药品进货、验收、入库、贮存制度② 药品分别储存、分类定位，整齐存放，具备冷库或相应的冷藏设备，记录完整；对过期、变质、失效药品及时处理，不得发给患者， 药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚③为住院患者提供24小时服务 ① 现场查看，抽查至少2家经销企业资质和2种进口药品②查看文件，现场查看门诊、住院药房、药品仓库及临床科室的备用药柜及抢救车中药品③现场查看 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.11.4贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用监测， 协助临床做好细菌耐药监测 8 ①有本院抗菌药物应用指南或管理办法②有抗菌药物分级管理目录及管理办法③医院成立临床用药督导小组，定期组织对抗菌药物应用情况的抽查 每季度≥1 次 ，科室明确专人负责④定期开展处方点评，每年≥4 次⑤药师为医护人员、患者等提供合理用药咨询⑥每季度至少进行一次合理用药的培训，指导医生严格掌握抗菌药物使用的适应证，做到预防应用抗菌素合理、联合应用抗菌素正确，避免重复用药等⑦每季度对门诊抗菌药物使用情况进行1 次分析；每季度对住院部抗菌药物使用情况进行1 次分析⑧治疗用抗菌药物病原学送检率＞30%⑨住院患者抗菌药物使用率 60%门诊患者抗菌药物使用率 20%（按处方数计）⑩医师、护士及药师掌握抗菌药物合理应用原则 ① 查有关文件② 查有关文件③ 查有关文件、记录④ 查有关记录⑤ 现场询问相关人员5名⑥ 查记录（有师资、教育培训计划、教材等）随机抽查50份门诊处方⑦ 查上年分析报告及有关记录⑧⑨查50份住院病历⑩随机抽调医、药、护工作人员各2名，分专业提问或理论考试 4.5.11.5药学部门人员、职责管理规范 2 ① 制定并落实药事质量管理规范和考核办法② 设置临床药学室，配备专职或兼职人员开展临床药学服务，能进行药动学和药效学研究 ① 查看文件及实施记录② 现场查看临床药学室 4.5.11.6药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评审，开展药物安全性监测 3 ①根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR 监测小组，制定相应的制度和程序②开展临床药物浓度监测 TDM ，药物监测不少于4 种③每年至少出4 期“药讯”,介绍新药、药物不良反应等④建立药品滥用登记及报告制度⑤建立安全合理用药培训制度，每年至少 1 次 ① 查看文件及实施记录；② 现场查看③ 查阅上1年“药讯”④ 查药品滥用登记本及报告登记本⑤ 现场查看并查阅培训记录 4.5.11.7开展临床药学工作，建立临床药师制 2 ① 建立临床药师制，有临床药师工作制度、培训计划等，至少有5 名临床药师② 临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作的记录 ① 查相关资料② 查工作记录 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.11.8加强对特殊管理药品的管理 1 按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施 现场查看，抽查至少10份麻醉药品、精神药品处方；查阅特殊药品管理制度， 查看药剂科，麻醉科毒麻药的贮存、发放、登记情况 4.5.11.9不得未经批准擅自生产、销售、使用未经批准的制剂 1 严格科研制剂、自制药品、大型输液的生产的报批制度，进入临床使用的药品必须获得药监部门的批准 查对相关药品“三证”及使用记录 4.5.12输血质量管理与持续改进 20 4.5.12.1落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
4 ① 医院开展输血业务由县级以上卫生行政部门实行专项准入，取得合法资格，并与指定的供血血站签订有效的《供血协议》② 制定并实施《医院临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血与科学合理用血考核办法》等规章，定期对各科室执行情况进行考核、反馈及全院通报③ 成立临床输血管理委员会并履行职责，每年至少召开一次由主任委员主持的工作会议，至少举办一期输血法规及输血医学知识的教育与培训，指导和监督输血工作，协调处理相关重大问题等④ 医院严禁非法采、供血或违规自行加工（过滤、辐照）及分离血液成分 ① 查阅文件或《执业许可证》诊疗科目以及签订的《供血协议》② 查规范文件及全院性通报资料③ 查委员会工作计划及履行职责（会议、培训、指导与监控、处理重点问题等）与记录④ 现场核查临床用血出入库品种、数量及输血收费记录等 4.5.12.2医院设立输血科，具备满足临床需要，提供24小时供血服务的能力 5 ① 三级医院必须设置独立建制的输血科，按标准配置人力资源、仪器设备、房屋设施和计算机网络系统等；建立各项规章制度、工作流程、质量管理体系及部门、岗位职责与权限等，具备提供24小时服务的能力② 输血科主任具有医学大学本科以上或高级卫生技术职务，5年以上专业工作经历；其工作人员均具有大专以上学历或中级以上卫生技术职务，其中至少有1名临床医学专业的人员③ 制定年、月、周用血计划，规定安全储血量或最低库存量，能保证急诊抢救用血的需要④ 建立并实施临床输血预警信息系统⑤ 使用临床用血信息管理系统 ① 查规范文件和现场考察核实各项工作落实情况，证实具备提供 24 小时服务的能力② 查人事部门员工名册，有关人员信息并逐个核实③ 查用血计划与血站核实，现场核查安全储血量或最低库存量④ 查体系文件，临床输血预警信息系统的可行性⑤ 查信息系统使用情况 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.12.3开展输血质量全程监控，严格掌握输血适应证，做到科学合理用血 5 ①严格监控输血适应证：：凡患者Hb＜100g/L、HCT＜0.3I/L 属输血属输血适应证；甄别患者检测结果及病情，做到科学合理用血，实施临床用血量评估和用血后效果评价制度②成分输血≥95%，自身储血和自体输血占手术用血量的比例≥15%，动员亲友互助献血的例数或献血量高于当地开展医院的平均数③输血科实验室从事艾滋病检测应具有省级主管部门的相应资质④实验室开展室内质控和参加省级以上室间质评各项平均成绩PT 评分≥80 ①随机抽查20份住院运行的和出院的输血病历，查证患者输血前血液常规检测和输血后跟踪疗效检测评价分析② 查实三项实际开展数据并纳入科室绩效或业绩的考核内容③ 查相关资质证书④ 查室内质控图和室间质评证书 4.5.12.4严格执行《临床输血技术规范》制定并实施输血操作规程 3 ① 严格执行输血技术操作规程② 输血前向患者及其家属告知输血目的和风险，签署《输血治疗知情同意书》并征得患者自愿同意输血前传染因子的检测等③ 输血科严格执行血液入库、储存和发放、临床用血申请、血样标本交接、复核血型及交叉配血、输血不良反应回报与统计、样管及血袋保存与处理等操作规程 ① 查质量管理体系文件的标准操作规程与实际执行的适宜性② 查证20份输血病历中履行告知，签署《同意书》、用血报批等；抽查3个用血科室的相关登记、核对等记录③ 抽查血液入出库核对、登记输血申请单，复核血型及交叉配血、储血冰箱温度监控、输血不良反应记录及统计，样管和血袋保存时限等与操作规程符合性 4.5.12.5制定并实施控制输血感染的方案。
3 ① 制定并实施控制输血感染的方案② 建立并执行输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度③ 储血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次并达到标准④ 制定并执行血液报废程序和输血医疗废物收集、登记、灭菌、分类和移交处理并记录 ① 查输血科手卫生设施和员工每年定期健康体检及传染因子检测报告② 查输血感染制度与登记，疫情报告和调查处理结果③ 查证储血冰箱定期消毒记录和空气培养检测报告④ 查血液报废处理表单，查证输血医疗废物灭菌记录和分类移交双方登记 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.13医院感染管理与持续改进 35 4.5.13.1医院感染管理规章制度和组织健全 3 ① 建立医院感染管理（三级网络）组织，明确各级管理组织职责， 医院感染管理委员会会议每年1-2次并做好记录② 合理配备医院感染专职医、护、技人员，按每250张床配备1人③ 结合本院实际制定医院感染管理规章制度，有工作计划和总结， 有持续改进的措施 ① 查医院感染管理组织相关文件、会议记录及活动资料② 查医院开放床位数及专职人员文件③ 查看各项规章制度、工作计划和总结 4.5.13.2开展医院感染防控知识的培训与教育 2 有医院感染知识培训与教育计划、记录，应开展岗前培训和在职培训（涉及医、护、技及工勤人员）。每年培训频次不少于2次，专职人员参加省级以上培训每人每年至少1次 ① 查培训资料② 抽查2名医务人员对医院感染知识的知晓程度，知晓率≥80% 4.5.13.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理， 控制并降低医院感染风险 6 ① 开展医院感染现患率调查，并有总结分析资料② 开展医院感染目标性监测并根据监测发现的问题提出改进措施； 重点加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血流感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等的监测③ 开展医院感染暴发的调查并总结反馈④ 开展职业暴露的监测并指导医务人员防止职业暴露和暴露后处理；正确使用个人防护用品 ① 查阅上一年度医院感染现患率原始资料、年度内监测登记本及定期总结分析、报告及反馈资料② 目标性监测有方案、总结及相关监测③ 查监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结及相关资料④ 重点查职业暴露的管理资料和相关防控措施落实情况，以及个人防护用品使用情况（抽查2个科室） 4.5.13.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动 3 洗手处应张贴洗手流程图，应使用洗手液、干手纸巾。治疗车、治疗盘应配备速干手消毒剂。重点科室洗手池应使用非手触式水龙头开关，病人床边应配备速干手消毒剂。
① 查看现场及相关资料（院内督查及改进措施）② 现场随机考核2名医务人员手卫生依从性执行情况③ 查上一季度全院洗手液、速干手消毒剂和干手纸巾的消耗量 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.13.5有多重耐药菌 （MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动 4 ① 有医院多重耐药菌（MDR）医院感染控制方案与管理程序② 开展医院细菌耐药监测，定期向临床反馈并根据本院细菌耐药现状和病原体特点，提出指导意见并指导临床采取控制措施③ 开展医院多重耐药菌（MDR）监督检查工作 ① 查相关资料② 现场查看医院开展多重耐药菌（MDR） 感染控制管理及措施落实情况③ 抽考 2 名医护人员对多重耐药菌感染控制措施掌握情况 4.5.13.6用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物 1 ① 医院有临床合理使用抗菌药物管理信息与控制指标② 医院感染管理科（办）参与并指导临床抗菌药物合理使用 查相关资料（查看医院微生物室或药剂科提供临床合理使用抗菌药物相关信息） 4.5.13.7消毒、隔离、防护管理 8 ①医院消毒工作符合卫生部相关技术规范要求（《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范》《医院隔离技术规范》）② 医院隔离工作符合卫生部《医院隔离技术规范》的要求③ 医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品④ 重点部门、重点部位的管理符合卫生部相关管理要求 ① 查看资料② 现场查看（重点部门包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等，抽查4-6个科室）③ 现场考核（抽查4-6名医务人员，了解掌握国家相关规范标准情况 ④ 现场查看 4.5.13.8医院感染管理监测与改进 5 ① 医院感染管理部门及相关组织了解和掌握医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势② 根据医院感染现状及其变化趋势改进医院感染诊疗及防控流程③ 定期将医院感染情况与其他同级医疗机构进行比较④ 定期向全院通报医院感染监测情况 ① 查看资料（医院感染危险因素及变化趋势分析、医院感染率7现患率、医院感染通讯或情况简报等资料）② 现场查看（抽查相关重点部门或重点部位的诊疗及防控流程 4.5.13.9医疗废物管理 3 ① 医院有医疗废物管理的规章制度和紧急预案，有专人处理医疗废物② 医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送③ 包装物与容器符合国家规定，外标识明确④ 医疗废物交接登记内容完整，登记资料齐全⑤ 医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时 查资料（医疗废物管理相关制度、预案、交接登记本等）②③④⑤现场查看 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.14病案质量管理与持续改进 25 4.5.14.1贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等卫生法规 4 ① 有贯彻《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等卫生法规有关规定的具体考核办法及持续改进措施② 对医护人员进行《病历书写基本规范》和《江苏省医疗机构病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录 ① 查看相关资料② 现场考核2名病案管理人员对相关法规及规定的知晓情况 4.5.14.2医疗文书书写及时、准确、完整、规范，提高甲级病历率 10 ① 病历书写符合规范② 甲级病历率≥90%，无丙级病历③ 电子病历无拷贝现象 根据《江苏省病历书写质控考核评分标准》进行考核，抽查10份运行病历和10份出院病历 4.5.14.3建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 4 ① 建立院科二级质量控制组织，有评价标准及改进措施② 建立完善的病历环节质量和终末质量质控制度③ 临床科室有兼职质控员④ 医院定期每月对病历质量进行考核评价，并及时反馈 查看文件和病历质量报告，随机抽查2 个临床科室 4.5.14.4建立病案管理制度并组织落实 4 ① 病案管理部门的人员配置与服务设施满足工作要求② 建立计算机病案网络管理系统，及时完成病案的录入并进行质量③ 有病案借阅、使用及复印管理规定，按规定保存病历④疾病分类符合ICD-10 标准 6 位 ，手术分类符合ICD-9-CM-3 标准 6 位 ①②现场检查③ 抽查病案管理人员2名对相关制度和操作流程的掌握情况④ 现场查看 4.5.14.5严格执行借阅、复印或复制病历资料制度 3 ① 能提供病案相关统计报表或报告，满足医疗、教学、科研的需要② 按规定提供复印或复制病历服务，并保留申请复印人的证明文件并进行登记 ① 抽查 2 名病案管理人员病案计算机管理系统操作，能提供疾病、手术、肿瘤、死亡、分科、随诊、病案质量等综合信息的查询②查看复印病历的登记及申请复印人的证明文件 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.15血液净化管理与持续改进 10 4.5.15.1血透室建设符合规定，执行血液透析质量管理的相关制度 1 ① 血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫生部血透室设置标准② 建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程③ 每名护士每班负责治疗的患者数量不超过4名透析患者④ 实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度 ① 查文件、设施、布局② 查制度及改进措施，现场查看操作规范性③ 抽查护士排班和透析记录单④ 查制度与流程，现场查看落实情况 4.5.15.2执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录 2 ① 执行医院感染管理的相关制度与流程② 乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析③ 患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV 、梅毒感染相关的检查，并定期复查④ 每次透析结束应对透析单元进行相关消毒⑤ 有完整的监测记录 ① 查制度与流程，现场查看落实情况② 现场查看③ 查登记资料④ 查消毒记录并现场考核⑤ 查记录 4.5.15.3血液透析机与水处理设备符合要求 1 ① 至少配备10台血液透析机② 每台透析机都应建立工作档案③ 水处理设备应建立工作档案 ① 现场查看，设备完好② 现场查看相关记录③ 现场查看相关记录 4.5.15.4透析液的配制、透析用水、透析液符合要求 2 ①应建立透析液和透析用水质量监测制度②反渗水细菌培养每月1 次，要求细菌数 200cfu/ml③内毒素检测每3 个月1 次，要求 2EU/ml④透析用水化学污染物检测至少每年一次，参照美国医疗器械协会（AAMI）标准⑤医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产许可证》 ① 查看相关制度② 查看监测记录③ 查看检测报告④ 查看检测报告⑤ 查看许可证 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.15.5执行《血液透析器复用操作规范》 2 ① 除依法批准的有明确标识的可复用的血液透析器和滤器外，不复用其他任何透析器② 复用前告知患者并签署复用知情同意③ 乙肝、丙肝、HIV 、梅毒标志物阳性患者禁止复用透析器④ 所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名 ① 现场查看透析器使用情况② 查看近2个月患者知情同意书③ 查看相关记录④ 查看相关记录 4.5.15.6加强质量控制管理 2 ① 科室组成质量控制团队或小组，开展工作并记录，持续改进② 对血液透析室有明确的质量与安全指标③ 定期开展室内质控并持续改进，参与室间质控，考核成绩达标 ① 现场查看相关制度和记录② 查看相关记录③ 查看相关记录 4.5.16介入诊疗质量管理与持续改进 15 4.5.16.1医疗专业设置、设备及人员配备、设施符合要求 5 ① 开展与医院功能、任务相适应的介入诊疗技术，人员配备适应专业需求② 开展心脏和大血管介入应有卫生行政部门核准登记的心内科、心血管外科、胸外科，开展神经介入应有脑外科、神经内科，其技术水平达到重点科室技术标准③ 设有导管室和重症监护室，导管室配备必要的心肺复苏抢救设施和急救药品等。具有开展与介入诊疗技术相适应的影像设备，开展心血管和神经介入应配备1000mA以上的数字减影血管造影机、高压注射器、多功能监护系统④ 提供24小时急诊介入诊疗服务 ① 现场查看开展项目及相关资料② 查看诊疗科目及其诊疗技术项目③ 现场查看④ 现场查看⑤ 查急诊介入诊疗记录，现场传呼相关人员 4.5.16.2执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目、设备及人员的执业资质 3 ① 建立并落实介入诊疗相关导管室管理制度、消毒隔离制度、人员岗位职责，技术操作规程② 相关介入诊疗技术的开展要取得准入资质③ 相关介入治疗医师取得”介入诊疗”的执业资质④ 大型影像诊断设备（DSA、CT、磁共振、超声）配置符合规定，其专业人员具有执业资质 ① 查资料② 查相关介入诊疗技术准入资质③ 查相关介入治疗医师资质④ 查相关人员资质 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.16.3介入诊疗器材的规范使用 3 ① 建立与完善介入诊疗器材采购和使用登记制度，保证器材来源可追溯② 已使用介入诊疗器材的识别标志如条形码应保存在患者病历中③ 一次性介入诊疗器械不得重复使用 ① 查制度，现场抽查器材的使用登记② 随机抽查5份介入诊疗的病历③ 查规定，现场查看执行情况 4.5.16.4介入诊疗质量与安全 4 ① 设立质量与安全工作小组，并有开展工作记录和持续改进的记录② 有介入治疗质量保证方案③ 对介入诊疗质量进行定期评价，有明确的技术安全指标，介入治疗并发症小于5%、介入诊疗技术相关死亡率低于0.5% ① 查记录② 现场查问2名医师，了解介入治疗质量保证方案内涵③ 检查评价记录 4.5.17医用氧舱管理与持续改进 5 4.5.17.1依法获得医用氧舱相关证书，执行国家颁布的医用氧舱法律法规、技术标准 1 ① 获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》② 执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》法律法规及相关技术标准 ① 查看资料② 实地查看 4.5.17.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书 1 ① 有高压氧科管理制度，有高压氧科工作人员职责② 高压氧科医师、操作人员、维护人员具有相应资格证书 ① 查制度，查职责落实情况② 实地查看相关人员资格证书 4.5.17.3掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。
1 ① 掌握了高压氧治疗的适应症、禁忌症，正确执行医嘱② 有完整的工作流程及记录 ① 随机抽查工作人员掌握情况② 查看记录本 4.5.17.4具备用于舱内急危重病人抢救及手术相关医疗设备；按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练 1 ① 有吸痰装置、心电监护仪、静脉输液用具、皮下氧测量仪及手术相关医疗设备② 有紧急情况时的处理措施和方案③ 有定期演练记录 ① 现场查看② 查看紧急情况时的处理措施和方案③ 查看定期演练记录 4.5.17.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量， 促进持续改进 1 ① 有科内质量管理组织与管理制度② 有全程监控管理措施③ 有定期质量评价，及促进持续改进 实地查看并查阅相关资料记录 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.18临床营养质量管理与持续改进 5 4.5.18.1营养科具备与其功能和任务相适应的人员、场所、设施 1 ① 设营养科，营养专业人员与床位比不少于1： 200② 营养医师具有执业医师证书，营养护士取得执业护士证书③ 营养门诊、营养配制室、膳食配制部门设施符合要求 ① 查文件、人事档案及证书② 查执业证书③ 现场查看 4. 5.18.2制定并执行临床营养工作管理制度及住院患者膳食常规 2 ① 建立健全并落实临床营养工作管理制度及住院患者膳食常规，并对各级人员进行岗位培训② 对医护人员进行营养教育，住院医师遵循住院患者膳食常规，执行膳食医嘱 ① 查制度、常规及培训记录② 查看科室资料，查10份住院患者膳食并判断医嘱准确性 4.5.18.3为住院患者提供膳食营养，实施营养评价、营养会诊和营养指导 2 ① 为住院患者提供适合治疗的膳食，住院患者治疗膳食就膳食就餐率≥80%以上，患者对营养部门服务满意率≥85%② 营养医师定期查房，对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊（参与营养支持小组工作）③ 建立重点患者营养病历，规范记录④ 出院时提供膳食营养指导 ① 查50例住院患者的就餐率， 膳食满意率② 查记录及会诊单，询问病区医师与患者③ 抽查住院病历5份④ 查登记、书面指导，询问患者 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.19康复质量管理与持续改进 5 4.5.19.1康复医学科布局、设备设施、专业人员设置符合要求 1 ① 布局、设备设施符合设置要求。康复病床数占医院总床位的2%以上② 配备足够数量、受过专门训练、掌握康复医学的基本理论知识和基本操作技能（包括中医药）、具备独立工作能力的医护人员③ 有固定的康复治疗师，康复治疗师与床位比达0.5:1 应配备中医药康复师），康复医学科应当有固定的康复护士，且不少于在岗护士的50%，责任护士必须经过专门培训④ 无障碍设施符合要求 ① 查工作报表，现场查看床位及设施② 查人事名册，抽考2人③ 查人事名册，执业证书及培训记录④ 现场查看 4.5.19.2康复医学科治疗室有规范的工作制度，执行相关制度并开展人员培训 2 ① 制定收治范围与出科标准② 评定、治疗室必须有登记制度；每项评定、治疗项目必须注明注意事项③ 评定、治疗室配备必要的急诊处理设备及药物④ 仪器、设备、器械必须有专人负责、登记⑤ 建立康复诊疗制度、技术操作规程、质量控制标准，并严格执行⑥ 实施康复医学教育和继续教育制度，专业技术人员均应接受康复医学培训 ① 查资料，抽查病历及科室登记记录② 查制度及登记记录③ 现场检查④ 查记录并现场核对⑤ 查制度及操作规程，有改进措施⑥ 查培训记录、学分证明及上岗证 4.5.19.3为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见 2 ① 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求② 管床医师、责任护士根据病情给予服药指导、康复训练指导等服务③ 做好出院患者家庭环境及就业指导④ 建立与完善住院患者出院后的随访与指导⑤ 患者如转结对的社区服务中心，能为结对的社区服务中心医师提供治疗建议方案，并有相应的记录 ① 查制度、出院登记及改进措施② 询问患者及家属③ 询问患者及家属④ 查出院登记及随访记录⑤ 查协议书及记录 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.20放射治疗质量管理与持续改进 15 4.5.20.1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》， 布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》 2 ① 具有卫生行政部门核准的”放射治疗”诊疗科目② 机房建筑应符合国家标准并通过环保评估验收③ 设备要求必须获得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配量许可证》 ① 查诊疗科目批文② 查环评验收合格证书③ 查2个许可证 4.5.20.2人员配置符合医院功能定位，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质 2 ① 肿瘤放射治疗医师、临床放射物理师、放射治疗技师需持证上岗， 工作人员具备放射防护培训证书② 各类人员应有明确的继续教育计划，并落实继续教育培训 ① 查所有人员相关证书② 查继教计划 4.5.20.3由医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确 2 ① 由主管医师制定临床治疗计划，由主管医生、物理师共同确认放射治疗计划② 治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划③ 放射治疗后患者随访记录 ① 查病历及放射治疗单② 随机抽查5份病历③ 查相关随访资料 4.5.20.4放射治疗实施有明确的规范与流程及效果评价，定期进行病例讨论 2 ① 实施放射治疗的患者应有明确的细胞学或病理学诊断② 对放射治疗实施有明确的规范与流程及效果评价③ 在诊疗过程中，及时对放疗效果和毒副作用进行评价及处理 查阅文件制度，随机抽查5份病历 4.5.20.5有放射防护制度、措施，并得到执行 2 ① 放射部门在相关的放射场所应设置比较显见的警示标识② 放射治疗机器使用有规范程序，有必要的联动设置 查阅文件，现场查看 4.5.20.6有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的机制 2 ① 医院应当制定防范和处置放射事件的应急预案② 工作人员能掌握心跳呼吸骤停的抢救流程和技术操作③ 放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计④ 定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准 ① 查应急预案② 现场抽查2名医生③ 现场查看配戴情况④ 查看定期检测记录 4.5.20.7质量控制与持续改进 3 ① 设立质量保证与质量控制小组，有明确的质量评价指标，有开展工作的记录，持续改进② 有专人定期对放疗设备进行质量控制③ 全部放疗设备验收符合国家（或国际）标准并有记录④ 定期对放疗设备的输出剂量、机械性能等进行检测 ① 查文件及记录② 查岗位培训证书及质控考核（或检查） 证明③ 查看设备验收记录④ 查看检测记录 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.21疼痛治疗质量管理与持续改进 5 4.5.21.1疼痛诊疗科目设置、设备设施、专业人员资质符合要求 1 ① 有疼痛诊疗科目，设备设施符合设置要求② 有开展疼痛治疗的相关仪器③ 人员结构相对合理，医师有卫生行政部门规定的资质，并进行相关培训 现场查看及查验资料① 有疼痛诊疗科目② 有臭氧仪或射频仪等设备③ 医师有执业证书及培训记录 4.5.21.2疼痛科有规范的工作制度和职责，规范书写医疗文件。疼痛科有诊疗范围，并为患者提供疼痛知识教育 2 ① 有门诊及病房工作制度、治疗室工作规范、各级医师职责、门诊及住院病历书写规范② 主要诊疗慢性颈肩腰腿痛、神经病理性疼痛，晚期癌痛③ 有宣教专刊，有宣教记录 ① 查看文件及资料② 每类疾病随机抽看两份病历（住院或门诊病历）③ 查看宣教情况 4.5.21.3有疼痛治疗风险及常见并发症的防范程序，有质量控制与持续改进制定和措施 2 ① 有相关防范措施② 有疼痛治疗前知情同意签字书③ 有质量安全管理制度及质控小组④ 有疗效评估及回访记录 查看资料与记录 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.22精神科疾病管理与持续改进 5 4.5.22.1精神科科目设置、专业人员资质符合要求 1 ① 有精神诊疗科目② 人员结构相对合理，医师有卫生行政部门规定的资质 现场查看资质文件 4.5.21.2为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育 2 ① 最大限度保护精神患者的权益，向患者或其家属告知病情、诊疗计划、相关医疗措施的制定和改变② 约束治疗、特殊治疗（如电休克治疗）、有创检查、患者冲突事件时均需向患者及其家属告知，必要时书面签字 查看病历5份 4.5.22.3为精神病患者和家属提供康复和健康指导、健康宣教等服务 1 ① 对患者及其家属提供康复和健康指导等服务② 定期开展精神疾患的各种健康宣教活动，对精神残障者提供康复指导与随访 ① 查看病历、询问患者及其家属② 查看健康宣教活动的文件及资料 4.5.22.4开展质量管理与持续改进活动 1 ① 应用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标， 加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进② 有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施 查看文件及相关资料，考核质控工作人员对质量管理方法了解情况 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.23中医管理与持续改进 5 4.5.23.1中医临床科室设置应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》；具有开展中医诊疗活动的设备；人员资质符合要求 1 ① 中医临床科室病床数占医院总床位的5%以上， 设立中医门诊，开设中医专业不少于3个② 根据专科业务工作需要，配备相应的专科诊疗设备③ 科室主任应当具有副主任医师以上职称，从事中医临床专业10年以上，护士长应当接受中医药知识培训，医师具有执业医师资格 查阅相关资料，现场查看 4.5.23.2医疗文件书写符合《中医病历书写基本规范》 1 ① 有中医四诊情况的记录② 进行辨证分析③ 明确病机，确定治疗原则④中药遣方用药符合中医理论，方剂中药物间无18反、19畏等配合禁忌 现场随机查看病历5份 4.5.23.3开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务 1 ① 开展辨证施护② 提供具有中医特色的康复和健康指导等服务③ 病房中医治疗率 60% ① 随机查看病历5份，实地查看② 随机询问2个患者③ 查5份运行病历 4.5.23.4开展质量管理与持续改进活动 1 ① 科室领导和质控人员熟悉质量管理方法，开展质控工作② 质量控制工作有计划、有执行、有检查、有改进措施 查看文件并现场考核质控工作人员 4.5.23.5中药房与中药煎药室类设置符合规定 1 ① 设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室② 设置中药制剂室③ 有中药储存设备：药架、除湿机、通风设备、冷藏柜或冷库④ 煎药室设有储藏、准备、煎煮、清洗等区域 现场查看 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.5.24其他特殊诊疗管理与持续改进 5 4.5.24.1特殊检查项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求 1 脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查均符合相关规定 查各类许可证或批准文书 4.5.24.2特殊检查项目技术人员均具有法定或被授权的资质 1 人员配置符合医院功能定位，满足临床工作需要，且具有相应资质 查人事科花名册及人员资格证书 4.5.24.3特殊检查项目需符合环保要求和医院感染管理规范 1 需具有环保部门环评报告，并有院感控制措施 查看文件，实地查看 4.5.24.4质量控制与持续改进 2 ① 设立质量控制小组，有明确的质量评价指标，确保医疗活动安全② 定期开展相关设备及检查项目的质量控制监测，并有相关记录及改进措施③ 核医学科需定期参加省核医学质量控制中心组织的培训与考核， 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ120-2002） ① 查文件及记录② 查各类质控指标及维修记录③ 查省核医学质控中心颁发的合格证书 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.6护理质量管理与持续改进 75 4.6.1护理管理组织体系 6 4.6.1.1根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系 4 ① 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位② 医院护理工作实行院长或副院长领导下的护理部主任、科（总） 护士长、护士长三级垂直管理体系，护理部职责明确，责权统一 查看医院相关资料 4.6.1.2落实《护士条例》 2 按照《护士条例》规定实施护理管理工作，落实护士相关待遇 查看医院相关资料 4.6.2护理人力资源管理 15 4.6.2.1医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合规定 4 ① 有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准② 医院有以临床护理工作量为基础的护理单元护士配置原则，根据危重患者的比重、手术量、床位使用率与及收住病种特点对护理人力资源实行弹性调配 ① 查看医院人事处或护理部的护士名册② 查看相关资料 4.6.1.2护理单元与护士人力资源管理 4 ① 病区护士与床位比不少于0.4:1② 重症医学科护士与床位比达到2.5：1，CCU护士与床位比达到1.5：1 ① 查阅医院人事资料，核实护士数与床位比② 随机抽查1个普通病区和1个特殊病区床护比 4.6.2.3有紧急状态下对护理人力资源调配的方案 3 建立护理人力资源库，有紧急状态下调配护理人力资源的机制 查相关资料 4.6.2.4有各级各类护士的在职培训计划 4 ① 制定护理人员在职教育培训规划，有计划、有目标、分层次进行， 院内年培训率达到100%，院外培训率≥15%② 建立临床专科护士培养和管理制度，发挥专科护士作用，专科护士定期开展门诊坐诊等服务，为患者进行护理方面的专科咨询 ① 查看护理部及病区相关资料② 随机询问2名专科护士③ 查看现场 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.6.3临床护理质量管理与改进 22 4.6.3.1制定护理质量改进的实施计划和管理目标 3 ① 建立三级护理质量管理体系，有持续护理质量改进的实施计划和管理目标② 对护理质量效果定期进行评价、反馈并进行原因分析，制定切实可行的改进措施 查看相关资料 4.6.3.2护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程 2 护理部定期修订护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程，并建立护士岗位责任制和工作标准 查看护理部及病区相关资料 4.6.3.3根据分级护理的原则和要求，落实岗位责任制 5 ① 临床护士护理患者实行责任制，责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，优质护理服务试点病房 60%② 认真履行基础护理职责，规范临床护理执业行为。根据患者病情和生活自理能力实施相应的基础护理服务，如晨、晚间护理、协助进食进水、卧位护理、排泄护理、床上温水擦洗、床上洗头、协助更衣等③ 患者家属或家属自聘护工不得承担患者基础护理和生活护理 ① 随机抽查2个病区② 现场查看，询问3位患者 4.6.3.4合理应用人力资源，实施弹性排班 2 对护士人性化管理。合理应用人力资源，结合患者病情和护士意愿， 实施弹性排班 ① 随机抽查2个病区② 现场查看，随机询问2名护士 4.6.3.5实施护士绩效考核工作 5 建立护士岗位职责、工作量、工作质量、患者对护理工作满意度， 并结合护理难度、技术要求等实施护士绩效考核与工效挂钩，实现优劳优得，调动护士积极性 查看人事处及护理部相关资料 4.6.3.6调查对护理工作的满意度 5 患者对护理工作的满意率达95% 随机发放满意度调查表（数量≥30张） 4.6.4护理安全管理 13 4.6.4.1建立质量追踪机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中 3 ① 有护理质量（安全）管理组织，职责明确，有监管措施② 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患的制度与激励措施③ 有护理不良事件的原因分析与改进机制 查看相关资料 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 4.6.4护理安全管理 13 4.6.4.1建立质量追踪机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中 3 ① 有护理质量（安全）管理组织，职责明确，有监管措施② 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患的制度与激励措施③ 有护理不良事件的原因分析与改进机制 查看相关资料 4.6.4.2按照《病历书写基本规范》书写护理文书，定期进行质量评价 6 简化护理文件书写，认真执行江苏省护理病历书写规范，病历书写真实、客观、及时、准确、完整，建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 ① 现场随机抽查5份体温单及5份住院首次护理记录单，随机抽查5份护理记录单，5份手术患者护理记录单② 查看质量评价记录 4.6.4.3建立护理查房、会诊及讨论制度 2 建立疑难、危重症患者的护理查房、会诊及病例讨论制度并实施 查看护理部及科室相关资料 4.6.4.4探索护理临床路径 2 有护理临床路径与单病种护理质量控制制度与流程，有可追朔机制 查看护理部及科室相关资料 4.6.5特殊护理单元质量管理与监测 19 4.6.5.1手术室质量管理与持续改进 5 ① 有护理质量评价标准及改进效果的评价记录② 严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%③ 建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持服务制度与程序， 大、中型手术术前有访视，术后有回访记录 查看护理部资料及手术室记录现场查看 4.6.5.2消毒供应中心质量管理与持续改进 5 ① 有护理质量评价标准及改进效果的评价记录② 按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率100%③ 供应室采取集中管理的方式，物品实行下收下送，为临床提供24 小时保障服务 查看资料及记录现场查看 4.6.5.3新生儿病室质量管理与持续改进 5 ① 有护理质量评价标准及改进效果的评价记录② 急救仪器设备完好率达到100%，交接班与维修保养记录完整③ 严格执行查对制度，实施预防和控制感染的措施，确保医疗安全。新生儿病室使用的器械、器具及物品应当符合国家有关规定 查看资料查看资料现场查看 4.6.5.4急诊科、重症医学科、血液透析室护理管理与持续改进 4 ① 制定急症、重症、血透护理管理与监测规定② 有急症、重症、血透护理质量评价标准③ 有急症、重症、血透护理质量改进效果评价记录 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 五、医院管理 90 5.1依法执业 15 5.1.1医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章 5 ① 《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更② 未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及对外宣传的诊疗中心名称③ 医院严格执行法律法规、有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度、措施，并严格执行医院每年进行全员法律法规培训，不少于2次，并实行培训考核评估 ① 查看《医疗机构执业许可证》及变更记录② 实地查看③ 查制度、措施，查执行情况④ 查培训记录并考核院领导班子、有关职能处室负责人、部分科主任、护士长 共20人 对医疗卫生法律、法规和规章等知识的知晓情况 5.1.2医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章 2 ① 严格遵守《执业医师法》《护士条例》等法律、法规，规范执业② 必须加强医德医风建设，恪守职业道德③ 必须牢固树立“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务④ 必须充分尊重患者的各项权利，进行合理诊断、合理治疗 查医德医风等档案等资料和相关记录 5.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，卫生技术人员有资格并按执业范围执业 4 ① 诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求，不得超范围执业② 医师执业范围应与注册范围一致 ① 查看文件② 查看人事名册、随机查看至少10名医护人员执业情况 5.1.4专业技术人员具备相应技术岗位的任职资格，严格按照任职资格执业 2 医院制定各专业技术岗位任职准入规定 查相关规定 5.1.5建立健全各项规章制度和岗位责任制 2 ① 医院制定各项规章制度② 实行岗位责任制③ 各级卫生专业技术人员履行岗位职责④ 职能部门负责人知晓相关制度 ① 查相关制度② 查阅岗位责任制文件③ 查10名卫技人员任职资格④ 随机抽查3名职能部门负责人 评审内容 分值 检酥氐 检查方法 5.2组织机构和管理 10 5.2.1医院管理组织机构设置合理，人员设置能满足工作需要 3 ① 医院管理组织健全，成立职代会，有民主管理和院务公开制度。院领导分工明确
