- 1 - 近 14 天健康监测记录表
姓名（本人签名）：
性别：＿＿＿年龄：＿
工作单位：
联系电话：
居住地（县、区、市 ）：
体温及症状
日期
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体温
症状
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症状
体温
症状 体温
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早
晚
日期
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早
晚
注：“体温”填水银温度计腋下温度，症状填写相应情况：包括寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷噫、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疽等或无。
延安市 0 2020 年 卫生专业技术资格考试和护士执业资格考试
考生 承诺书 各位 考生 ：
你好！为贯彻落实常态化疫情防控工作精神及要求，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《刑法》等相关法律要求，请您 务必如实填写以下内容，若故意隐瞒相关情况，造成后果，你将要承担相应 法律贵任。谢谢你的理解和配合。
1、你 14 天内有无境外或非低风险地区的旅行史、居住史、途径史？
是□
否□ 2、你 14 天内是否与新型冠状病毒肺炎确诊患者或疑似患者有接触？ 是□
否□ 3、你 14 天内是否接触过非低风险地区或来自有病例报告地区（包括境外）的发热或有呼吸道症状的患者？
是□
否□
4、你 14 天内身边是否有聚集性发病（如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和／或呼吸道症状的病例）？
是□
否□ 5、你最近有无发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状？
是□
否□ 6、你 14 天内是否由外地（含境外）返陕？如是，是由 ＿＿＿ 返陕。
是□
否□ 郑重声明：本人对以上信息的真实性承担法律责任！
承诺人 ：
性别：
电
话：
身份证号：
填写日期：
年
月
日