高等学校学生及家庭情况调查表 学校：????????????????? ????????院（系）：??? ????? ??????专业：???????????? ???????年级：
学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 民族 ? 身份证 号码 ? 政治 面貌 ? 入学前户口 ? ? 家庭人口数 ? 毕业 学校 ? 个人 特长 ? ? 孤残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 ? 邮政编码? ? 联系电话? （区号）－ 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入???????? ?（元）。学生本学年已获资助情况????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????。
家庭遭受自然灾害情况：?????????????????。家庭遭受突发意外事件：???????? ?????????????。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：????????????????? ?????????????????????????????????。
家庭成员失业情况：???????????????? ????????。家庭欠债情况：???????????????????????????? ?????。
其他情况：??????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????。
? 签 章 学 生 本 人 ? 学生 家长 或监 护人 ? 学生家庭所在地乡 镇或街道民政部门? ? ? 经办人签字：
单位名称：
????? （加盖公章） ??????? 年????? ?月?? ???日 ? 民政 部门 信息 详细通讯地址 ? 邮政编码 ? 联系电话 （区号）－ 注;请如实填写本表。
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