HSE目标、指标和管理方案规划表 年度：
目标：
总 负 责：
指标：
绩效参数：
编号：HSE105-B06 序号 采 取 措 施 负责人 月 份 预算 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 制表人：
审查人：
批准人：
日 期：
日 期：
日 期：
环境因素检查表 编号：HSE106-B01 环境因素 现在 过去 将来 正常操作 异常操作/意外状况 紧急状况 废气排放（SO2、NOX、HC、CO2、等） 污水排放（含油污水、生活废水等） 油污、化学品泄漏导致土壤污染 固、液废弃物的产生 有毒有害物质使用、产生、泄漏 噪声 大量异味、臭味散发，影响周边 居民、社区 粉尘弥漫引起空气污染 余热能源排放，造成能源浪费 使用对臭氧层造成破坏的物质 （哈龙、CFC等） 资源使用 水 电 气 燃料 原料 环境因素识别评价表 编号：HSE106-B02 序号 活动/产品/服务 环境因素 状态（正常/异常/紧急） 环境影响 评价准则 是否重大因素 控制措施 法律 污染 能源消耗 企业形象 分析人员 日期 审 批：
日 期：
重大影响环境因素及控制措施清单 编号：HSE106-B03 序号 活动 环境因素 环境影响 等级 有关部门 控制措施 负责人 隐患整改通知书 编号：HSE107-B01 受检单位签字 检查时间 隐患部位：
隐患情况：
整改要求：
限定完成时间：
年 月 日 签发单位：
签发人：
隐患整改反馈单 编号：HSE107-B02 整改单位 时 间 违章处理或隐患整改情况：
（整改单位盖章） 整改责任人 复验人 HSE法律法规、标准及其他要求清单 编号：HSE108-B01 序号 法律法规名称 颁布日期 生效日期 适用章节和内容 适用部门 HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录 单位：
评审日期：
编号：HSE108-B02 序号 法律法规名称 颁布日期 生效日期 适用章节和内容 符合情况 承包商HSE管理机制检查清单 编号：HSE109-B01 项 目 序号 检查内容 符合性 备注 是(√) 否(×) 承包商安全、环境、健康方针陈述 1 是否有一个书面的HSE方针 2 方针是否包含领导的HSE承诺和HSE总体目标 3 领导对HSE的承诺支持是否化为实际行动：
a) 参加HSE会议 b) 发布支持信息 c) 定期现场HSE检查 d) 参加事故调查 e) 奖励正确的HSE行为 4 是否有书面HSE行动计划；
是否对行动计划定期评审以确保计划的实现 HSE责任、职责及资源配备 5 是否有现成的HSE管理架构，成员是否包括高层领导 6 是否有专职：
a) HSE领导 b) HSE监督人员 c) HSE协调员 7 管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确 8 符合HSE要求的资源配备 9 是否有每周一次的HSE会议 危害识别、风险评估及控制 10 与公司的运作相关的危害和环境因素是否已识别及评估 11 对已识别的危害和环境因素是否进行记录 12 已采取的控制措施是否基于风险评估结果 13 是否建立起控制风险措施执行的监督机制 个人 防护 14 是否免费提供给职工合适的个人防护用品 15 发放个人防护用品是否是依据风险评估结果 16 是否有详细的个人防护用品清单 17 是否制定了个人防护用品检查和维护的计划 18 是否进行了个人防护品使用的培训 承包商安全、环境、健康培训计划 19 是否建立岗位人员专业技能培训标准 20 岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训 21 特殊工种人员是否取得了相应的资格证书 22 是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行HSE上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：
a) 工作危险性 b) 安全监督程序 c) 安全监督程序 d) 应急程序 e) 急救程序 f) 火灾预防与响应 g) 不安全行为和状态报告 23 上岗HSE教育计划时间是否达到20小时 24 岗位操作人员是否接受过要求的HSE培训和再培训 25 对监督人员是否有特定的HSE培训计划 26 对职工HSE培训及专业培训是否有记录 27 是否有职工HSE胜任考核记录 HSE规章制度和操作规程 28 现场管理 29 动火作业 30 受限空间的进入 31 破土作业 32 起重吊装作业 33 高处作业 34 临时用电 35 设备上锁和警告标志 36 车辆安全 37 压缩气瓶 38 便携式电动工具 39 个人防护用品 40 放射线作业 41 化学品储存、使用 42 应急预案 43 废物处理 44 不安全状况报告 45 伤病记录 定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序 46 是否对职工进行雇佣前医疗检查 47 是否对职工进行定期常规医疗检查 48 是否预先确定身体适合工作的能力 49 是否依据风险评估的结果对从事特殊或特别工作的职工进行定期医疗检查 HSE 检查 监督 50 是否有监督人员进行定期的工作场所HSE检查 51 是否对HSE体系进行审核 52 是否有不符合分析、跟踪整改程序 53 采购的有害物质是否具有材料安全数据表（MSDS） 54 采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证 55 是否建立及实施设备定期检查制度：
a) 起重设备 b) 移动梯子、手脚架 c) 升降机 d) 灭火器 e) 便携式电动工具 f) 焊接设备 g) 特殊个人防护用品 56 是否按照常规要求维护操作设备 57 对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标志 58 是否有设备检查和维护记录 事故事件报告、调查和处理管理规定 59 是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登记程序 60 事故统计是否在事故通告板公布 61 是否建立事故、事件调查处理程序 承包商HSE资格预审记录 编号：HSE109-B02 序号 承 包 商 名 称 预审时间 过去三年事故统计 HSE体系运行情况 预 审 结 果 存 在 问 题 预审部门：
记录人：
年 月 日 合格承包商名录 编号：HSE109-B03 序号 承包商名称 供应产品类别 通讯地址 联系电话 联系人 备 注 编 制 批 准 日 期 承包商施工现场检查记录 编号：HSE109-B04 承包商：
工作地点：
检查人：
日 期：
序 号 现场检查内容 不符合、欠缺或需要改进的方面（描述） 整改措施负责人 完成日期 1 现场整体情况（HSE意识、工作卫生条件、材料工具存放等） 2 动火、火灾预防和防护 3 个人防护用品及职业卫生、环境 4 手动和机械工具、升降机、设备、机器、吊装设备、车辆 5 挖掘、动土、开沟 6 用电（电线 、电缆等） 7 脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护 8 有害作业程序（如进入受限空间）以及作业票、许可证 9 HSE标识、标志、警告牌、信号等 10 其他（班组HSE会议、伤病记录及其他HSE记录情况） 承包商HSE表现评价记录 编号：HSE109-B05 承包商：
评 审 内 容 表 现 评 价 可 接 受 需要改进 不 适 用 危 险 控 制 1.现场管理 2.机器防护 3.一般危险 4.设备、防护用品、工具等的维护 5.作业许可制度 6.个人防护用品 火工 灾业 控卫 制生 和 1. 化学品危害控制 2.易燃和易爆材料控制 3.火灾控制手段 4.废物和垃圾收集 安 全 计 划 1.监察人员的安全训练 2.新雇员的教育 3.安全会议 4.安全检查 5.安全促进 6.监察人员与雇员的安全交流 7.应急演习 8.事故调查和报告 安 全 表 现 1.现场医务护理的伤病数量 2.可记录伤病的数量 3.损失工作日事故的数量 4.设备损坏事故的数量 5.违章事故的数量 评审部门: 记录人: 年 月 日 供应商HSE资格预审记录 编号：HSE110-B01 序号 供 应 商 名 称 预 审 时 间 情 况 预 审 结 果 存 在 问 题 预审部门：
记录人：
年 月 日 采购物资HSE风险评价表 编号：HSE110-B02 企业名称 需要数量 物资名称 供货日期 相关HSE信息内容 项目：
状态：
生产许可证 产品合格证 安全技术说明书/MSDS使用说明书 安全标签 防护要求 主要成分 包装、储运要求 防爆等级 产生或排放空气污染物质量：SO2、NOX、CO、CFC、哈龙等 产生或排放有害废物及数量：重金属、磷及有机物、废油、硫化物 产生或排放影响健康的有害物质及数量：粉尘、苯、氯化物、硫化物及恶臭物质、噪声 不符合人机工程学：强迫体位等 安全性能 1）设计缺陷：强度不够、稳定性差，外露振动部件等；
2）防护缺陷；
防护不当，防护距离不够等；
3）带电危害，如带电部位裸露，漏电等；
4）振动危害：机械振动、电磁性振动、流体动力性振动等；
5）电磁辐射：X射线、Y射线、高能束、紫外线、激光、超高压电场等；
6）造成高温灼伤/低温冻伤：
7）信号缺陷：
8）使用/产生有毒物质：
9）使用/产生腐蚀性物质：
10）使用/产生易燃易爆物质。
评估结论：
合格供应商名录 编号：HSE110-B02 序号 供应商名称 供应产品类别 通讯地址 联系电话 联系人 备 注 编 制：
批 准：
日 期：
供应商HSE表现评价表 编号：HSE110-B04 供应商名称 价格 产品质量 服务及时程度 HSE表现 服务质量 备注 评价人：
评价时间：
技术交底记录 编号：HSE112-B01 工程（产品）名称 方 案 名 称 施 工 单 位 交 底 人 交 底 时 间 交 底 内 容 参 加 交 底 人 高处作业票 编号：HSE112-B02 工程名称 施工单位 作业人员工种 作业人员工种 作业时间 施工地点 作业人员姓名 作业人员姓名 施工班组长 队、车间领导 特殊高处作业审批 安全部门：
厂领导：
操作步骤和控制措施 潜在危害和可能造成后果 检查确认人 作业前 2h 4h 6h 8h 1 技术员对施工方案、技术要求进行交底。
施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工期、人身伤害。
2 作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症。
作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。
3 作业人员必须佩带使用a.围栏作业安全带（ ）b.悬挂安全带：单背式（ ）双背式（ ）c.攀登安全带（ ）。
防护用品不合格造成人身伤害。
4 作业人员必须戴：a.过滤式呼吸器（ ）b.空气呼吸器（ ）。
有毒气体、粉尘、恶劣天气造成人身伤害。
5 高处作业必须有充足照明：安装临时灯（ ）、防爆灯（ ）。
各种事故 6 作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。
工具未放入工具袋内，高空坠物。
7 准备通讯工具（特殊高处作业） 不能及时传递信息。
8 准备梯子并符合要求。
9 未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定的脚手架的，不准高处作业。
脚手架坍塌，人员伤害。
10 五级以上（≥10.8米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。
人身伤害 11 与带电设备安全距离不符合要求，不准高处作业。
人员触电 12 按规定挂防护网，设置防护栏。
未按规定挂防护网，设置防护栏造成人身伤害。
13 作业过程中，严禁上下抛掷物品。
作业中，上下抛掷物品造成人身伤害。
其他必要的风险削减措施：
注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。
起重、吊装作业工作票 编号：HSE112-B03 作 业 单 位 批 准 人（签字） 作 业 时 间 监护人 （签字） 作 业 人 员 所 在 区 域 操作步骤和控制措施 潜在危害和可能造成后果 检查确认人 1、道路、作业现场勘察 未勘察清楚路况，未发现场地缺陷，延误工期、交通事故。
2、编制方案 方案编制不合理，造成人身、设备事故和延误工期。
3、吊车检查 未发现吊车缺陷，造成人身、设备事故。
4、吊车驶入现场，对吊车驾驶员明确车辆进装置规定，在进厂前办理车辆进厂许可证，与车间提前联系，确保吊车驶入装置区时有车间安全人员引导。
违反公司规定，未办理车辆进厂许可证，行驶路线错误，损坏设备、路面。
5、支车占位，吊装工程师与甲方机动部门技术人员现场确认地面强度，选择强度足够的支车地点，若无合适地点由吊装工程师负责采取加强措施，确实落实后方可支车，并保证水平支腿伸出量，吊装工程师现场检查确认，吊装工程师计算配重并现场确保符合。
地面强度不够或支腿与沟井安全距离不够；
水平支腿伸出量不够；
组装配重不当；
未设置警戒线，其他人员误入；
操作人员疏忽，没有支腿造成翻车、设备、人身事故。
6、伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情况，使用技能过关的司索和驾驶员。
吊臂与输电线路安全距离不够；
狭小空间内作业造成人员触电、设备损坏。
7、吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司索和驾驶员检查索具、卡具状况。
钢丝绳存在断股、老化等缺陷造成人身、设备事故 8、吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行捆绑，甲乙双方安全员监督检查，对贪图方便的操作人员从重处罚。
吊点位置选择不当；
捆绑方式不合理，造成吊装物坠落、设备损坏、人员伤亡。
9、吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时停止作业，吊装工程师负责吊装方案的制定和落实，确保吊车级别符合要求。施工单位安全员用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过程中双方安全员现场监督，严格控制人员进入警戒区。
雾雨天气下信号不清，大风造成吊物摆动；
指挥失误，超载；
非专业人员操作；
人员违章进入警戒区；
造成吊装物坠落，设备（包括下方设备）严重损坏，吊车倾覆、人员伤亡、设备损坏。
10、收车按要求的程序操作，拆伸缩臂、副臂，拆配重。
拆伸缩臂、副臂操作不当；
未按程序收车；
拆卸配重操作不当。造成翻车、设备损坏、人身伤亡。
其他必要的风险削减措施：
注：1、批准人必须是项目负责人、施工负责人或吊装工程师。2、此证有效期为一次吊装过程。3、此证为二联，一联为作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。
大件、非常规运输作业票 编号：HSE112-B04 作业单位 批 准 人（签字） 作业时间 监 护 人 作业人员 所在区域（路线） 操作步骤和控制措施 潜在危害和可能造成后果 检查确认人 1 道路勘察，承运部门组织有关人员勘察、选择运输路线。
未勘察清楚路况，延误工期，交通事故。
2 制定方案，根据实际情况，编制详细的运输方案，对安全措施提出明确、具体的要求。
方案制定不合理，交通、设备、人身事故。
3 必要时，根据有关规定报交通部门审批。
未按规定报批，违反规定。
4 道路整修，对影响运输的路段进行整修，保证满足运输要求。
整修不合格，延误工期、交通事故。
5 对运输车辆进行检查，确保完好。
未发现车辆缺陷，交通、设备、人身事故。
6 装车，执行吊装作业管理规定，封车道数不少于两道，且打空道。
违反吊装作业管理规定，重心分配不好，封车不牢，货物倾斜掉落，人身、设备、交通事故。
7 行驶，派专人排除运输障碍。设置探路车。
超宽、超高、超重、超长、疲劳驾驶、恶劣天气、路况不好。交通、设备、人身事故。
8 卸车，执行吊装作业管理规定，卸车后设备要按规定摆放平稳。
违反吊装作业管理规定，大件摆放不稳。人身、设备事故。
9 10 其他必要的风险削减措施：
注：1、批准人必须是交通安全办公室负责人，监护人为分公司安全人员。2、此证有效期为一次运输过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。
脚手架搭设作业票 编号：HSE112-B05 作业单位 批 准 人 （签字） 验 收 人 （签字） 作业时间 监 护 人 （签字） 所在区域 作业人员 操作步骤和控制措施 潜在危害和可能造成后果 检查确认人 1 施工交底、人员培训，对脚手架的规格要求和HSE内容进行交底、培训。
未对脚手架规格等提出具体要求，搭设的脚手架不能满足施工要求，导致人身伤害。
2 作业人员按要求领取、检查架料，不合格架料不准使用。
钢管严重腐蚀、弯曲、压扁，扣件和连接件、有脆裂、变形、有裂缝，脚手板腐蚀、裂纹，导致人身伤害。
3 工作环境检查确认，作业前要明确作业要求，确认作业环境，安全距离不足时要采取有效的安全措施。
离电线过近，安全距离不足或恶劣天气导致人身伤害。
4 人员资格确认，搭设人员必须持有特种作业操作证，安全部门进行检查。
违反规定，无证作业，导致人身伤害。
5 作业人员设置警戒区，作业区域附近和下方不得有人作业，非作业人员不得入内。
无关人员进入作业区导致人身伤害。
6 按管理规定配备合格的防护用具，使用前要进行检查，安全人员在现场进行检查、监督。
未按规定穿戴防护用品或防护用品不合格，导致人身伤害。
7 搭设，按《脚手架搭设管理规定》作业。
未按操作规程作业，脚手架搭建质量差或作业中不遵守脚手架搭设的安全规定，导致人身伤害。
8 脚手架交接验收，搭设完毕，作业人员要全面自检，使用单位负责检查验收，确认合格并挂牌后方可使用。
存在缺陷的脚手架交付使用，人身伤害。
9 10 其他必要的风险削减措施：
注：1、批准人必须是施工单位负责人，监护人为施工单位安全人员。2、此证有效期为一次脚手架搭设过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。
临时用电票 编号：HSE112-B06 工程名称 施工单位 施工地点 用电设备及功率 电源接触点 电 压 施工期限 年 月 日 时至 年 月 日 时 补充措施：
特殊用电审批（安全监察） 作业负责人 用电负责人 （班组长） 供电主管部门 用电单位 负 责 人 （车间、队） 供电执行部门 用电人 注：
1、本票一式三份，由用电人、供电主管部门、供电执行部门各一份。
2、本票保存期为三个月。
3、用电结束后，第一联由供电执行部门签字后，由用电执行人交供电主管部门。
用火票 编号：HSE112-B07 申请用火单位 施工 单位 装置 区域 用火 部位 用火时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 用火人 工 种 姓 名 级 别 用火监护人 工 种 姓 名 岗位（级别） 用火分析数据 用火补充措施：
施工单位安全负责人 管区安全监督人员 签字：
签字：
注：1、此火票签发按用火规定手续办理。
2、监护人有权随时终止用火，所列措施如没完全落实，用火人可拒绝用火。
3、与本次用火有关的具体措施划“√”。
土石方作业票 编号：HSE112-B08 工程名称 施工单位 施工地点 发包单位 工作时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 工作内容：
补充安全措施：
地 下 设 施 审 核 电力电缆已确认，保护措施已落实 电力部门签字：
电信电缆保护 措施已落实 电信部门签字：
地下水线已确认，保护措施已落实 供排水部门签字：
地下工艺 管线审核 管线责任人签字：
管区车间审核 签字：
管区生产调度 部门审核 签字：
施工单位 现场负责人 签字：
施工主管部门 责任人 签字：
作业负责人 签字：
审批人 签字：
施工单位安全环保部 管区安全环保部 进入设备作业票 编号：HSE112-B09 设备名称 作业单位 作业人姓名 作业地点 作业时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 作业内容 分 析 单 爆炸分析 氧含量分析 毒害物质分析 毒害物质不超过国家标准“车间空气中有毒有害物质最高允许浓度”。例：mg/m，苯：40；
溶剂汽油：350；
二氧化碳：15；
液化石油汽：1000；
丁烯：100；
硫化氢：10 数值 结论 时间 分析人 *爆炸下限＞4%时，浓度应＜0.5%；
爆炸下限＜ 4%时，浓度应＜0.2%；
氧含量应为19.5-23.5%。
安全措施：
1 所有与设备有联系的阀门、管线加盲板断开，进行工艺吹扫蒸煮。设备打开通气孔自然通风两小时以上。
确认人：
2 必须配戴呼吸器。（①过滤式；
②空气呼吸器） 确认人：为作业负责人 3 必须采取强制通风；
缺氧时严禁通氧气补氧。
确认人：为作业负责人 4 必须使用不产生火化的工具。
确认人：为作业负责人 5 带有搅拌机等转动设备的必须切断电源，在开关上挂警示牌并办理停电票证。
确认人：为作业负责人 6 所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好。特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯电压应24V及以下。使用手持电动工具应有漏电保护。
确认人：为作业负责人 7 进入设备内作业，外面需由专人监护；
并规定相互联络方法和信号。
确认人：为作业负责人 8 设备出入口内外无障碍物，保证畅通无阻。
确认人：为作业负责人 9 盛装能产生自聚物的的设备要求按规定蒸煮和做聚合物试验。
确认人：为作业负责人 10 严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员。
确认人：为作业负责人 11 作业人员必须穿符合安全规定的劳动服装和防护器具。
确认人：为作业负责人 12 设备外配备一定数量的应急救护用具。
确认人：为作业负责人 13 设备外配备一定数量的灭火器材。
确认人：为作业负责人 14 作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在设备内。
确认人：为作业负责人 15 对进设备作业人员及监护人进行安全应急处理、救护方法等方面教育，并明确每个人的职责。
确认人：
16 涉及到其它作业按有关规定办票。
确认人：由作业负责人负责 其它补充措施：
确认人：
作业负责人签字 第二联 监护人签字 第一联 技术人意见 车间领导审批签字 第三联 注：1、此作业票按进设备作业规定手续办理；
与本次作业有关的具体措施后划“√”。
占用、破断道路作业证 编号：HSE112-B10 企业内部地面开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证 许可证应在作业开始日之前三天提交，紧急情况例外 申请作业单位 工程名称 施工单位 施工地点 施工负责人姓名 电 话 作业负责人 作业人员 作业内容 如果作业条件变化、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废 以下所有注意事项必须有人签字确认 作 业 条 件 确 认 确认人 1 电力电缆已确认，保护措施已落实。
2 电信电缆已确认，保护措施已落实。
3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
4 已按施工方案图完成施工施工划线。
5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
6 已进行放坡处理和固壁支撑。
7 道路施工作业已报：交通部门、消防部门、生产调度、安全部门。
8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；
B、修坡道。
9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。
10 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；
B、防爆灯。
11 作业人员必须佩带防护器具：
补充安全措施：
本许可证从 年 月 日 生效 本许可证从 年 月 日 终止 作业许可证签发 现场施工单位负责人签名：
现场安全负责人签名：
施工主管部门现场负责人意见：
施工区域所在单位领导审批意见：
签名：
签名：
施工主管单位责任人意见：
施工区域主管单位领导审批意见：
签名：
签名：
相关单位领导审批意见：
签名：
厂主管领导审批意见：
签名：
消防器材登记表 编号：HSE112-B11 名称 型号 生产厂家 配置时间 配置部位 数量 维修情况 消防设施一览表 编号:HSE112-B12 系统名称 安装部位 消火拴 消防炮 消防泵站、泡沫站情况 型号 数量 型号 数量 灭火剂名称 灭火剂储量 包括：销火栓、消防炮、消防水泵站、消防水池（罐）、泡沫站及泡沫罐及自动消防设施、消防喷淋、水幕、汽幕等消防设施情况