社区居民健康教育调查问卷 应得分???? 实得分???? 满意度???? ? A?? 个人基本情况 A1? 姓名:______性别:1.男? 2.女? 年龄: A2? 文化程度:1.文盲? 2.小学? 3.初中? 4.高中? 5.大专以上 A3? 婚姻状况? 1.有配偶? 2.离异? 3.丧偶? 4.未婚 A4? 职业：1.在职? 2.无业? 3.离退休 A5? 人群类别：1.高血压 2.糖尿病 3.老年人? 4.其他 B?? 知识.态度.行为：
? ? 高血压 B1? 你是否患有高血压？1.是? 2.否（转B3）9.不知道 B2.1.患高血压后，你是否定期测血压？ 1.1次/周 2.1次/月 3.1次/3月 4.小于1次/6月 5.大于1次/6月 6.没测过 9.不佯 B2.2.你知道患高血压后,采取哪些措施来控制血压?(可多选) 1.按医嘱服药? 2.按医生建议调理饮食? 3.保持情绪稳定? 4.做适宜运动? 5.不用治疗 9.不知道 B3? 你认为一个35岁以上的健康人,每年应测量一次血压吗? ??? 1.应该 2.有症状才测量 3.没有必要 9.不知道 B4? 你认为高血压病人应如何控制血压?(可多选) ??? 1.按医嘱服药? 2.按医生建议调理饮食? 3.保持情绪稳定? 4.做适宜运动? 5.不用治疗 9.不知道 ??? 糖尿病 B5? 你是否到卫生院做过血糖监测???? 1.是? 2.否(转B8) ?? 7.1.你是否患糖尿病??? 1.是? 2.否(转B8) ??? 7.2.你被告知患了糖尿病后,多久检测一次血糖或尿糖? ???? 1. 1次/天? 2. 1次/周? 3. 1次/月? 4. 1次/年? 5.没再测量过? 9.不佯 B6? 多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗？1.是 2.否? 9.不清楚 B7? 你觉得糖尿病病人应该控制饮食,适量运动吗?? 1.是 2.否? 9.不清楚 ?? 吸烟 B8 你吸烟吗? 1.是? 2.否(转B11) B9 你认为吸烟对健康有害吗? 1.有? 2.无? 9.不知道 B10 你认为被动吸烟对健康有害吗? 1.有? 2.无? 9.不知道 B11 你认为吸烟者与不吸烟者相比,更易患哪些疾病?(可多选) ??? 1.气管炎 2.肺癌 3.胃癌 4.冠心病 5.高血压 6.胃溃疡 7.其他疾病? 8.两者没有差别 9.不知道 B12你是否赞同公共场所应禁止吸烟? ??? 1.非常赞同 2.比较赞同 3.无所谓 4.不赞同 5.很不赞同 9.不知道 ?? 生活方式 B13 你常饮酒吗? 1.经常饮 2偶尔饮 3.不饮(转B16) B14 你日常每天吃水果吗? 1.吃? 2.不吃? 3.偶尔吃 B15 你喜欢吃腌制食品(咸菜\咸肉)吗??? 1.喜欢,常吃? 2.喜欢,不常吃? 3.不喜欢 B16世界卫生组织推荐的食盐摄入量是:1. 5克? 2. 6克以下? 3. 8克 B17 你喜欢吃油炸食品吗?? 1.喜欢,常吃? 2.喜欢,不常吃? 3.不喜欢 B18 你家烹调用油是: 1.植物油? 2.动物油? 3.都用,植物油为主? 4.都用,动物油为主 B19 中国居民膳食指南提倡每天烹调油摄入量为:? 1.小于15克 2. 小于25克? 3.大于50克 B20 你过去30天中,是否参加过任何锻炼和运动(如跑步,跳舞,气功,步行等)? 1.是 2.否(转B23) ??? 22.1.你在30天内大约参加了运动(?? )次?每次大约(?? )分钟 基本公共卫生服务 B21 你知道乡镇卫生院（村卫生室）开展对居民免费建立居民健康档案吗？ 1知道2不知道。
B22你知道居民能够享受哪些基本公共卫生服务？1建立居民健康档案、2儿童保健、3孕产妇保健、4老年人保健、5高血压管理、糖尿病管理、6重性精神病管理、7计划免疫、8健康教育、9传染病防治。
满意度 B23 你对乡镇卫生院（村卫生室）开展的服务满意吗？1满意、2比较满意、3不满意 ? 调查人：?????????????? 被调查人：?????????? 质控人：?????? 录入人：
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