清镇市创建慢性病综合防控示范区 成年男性吸烟调查方案 “到2015年示范区成年男性人群吸烟率在现有基础上下降5%”，是慢性病综合防控示范区创建的主要指标之一，为确保该项指标如期达标，清镇市爱卫办拟在全市范围内组织开展一次成年男性吸烟调查，通过调查，准确了解和掌握全市成年男性吸烟现状，建立慢性病综合防控示范区吸烟危险因素数据库,动态掌握全市因吸烟引发的慢性病危险因素流行现状和变化趋势，科学制定切实有效的控烟措施，预防和控制吸烟、二次吸烟对人们引起的各种慢性疾病，切实保障人们的身心健康，根据《清镇市慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》、《清镇市创建国家卫生城市健康教育工作实施方案》，制定本方案。
一、 调查目的 掌握清镇市18岁及以上男性居民的吸烟现状，为制定相关卫生政策、干预策略及措施提供基础信息，并评价干预措施效果。
二、调查范围和调查对象 （一）调查对象：全市18岁以上男性居民。
（二）调查人数：抽样调查9个乡镇、5个社区，每个乡（镇、社区）抽样调查2个村（居）、共28个村（居），每个村（居）抽样调查100人成年男性，共计2800人。
三、调查内容与方法 1.调查内容：包括基本信息、吸烟情况和健康情况3项. （1）基本信息：包括性别、出生年月、民族、职业、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式。
（2）吸烟情况：包括现在是否吸烟、日吸烟量、开始吸烟年龄、戒烟年龄。
（3）健康情况：包括是否患有慢性支气管炎、肺气肿 、肺炎、肺癌、肺心痛、鼻咽癌、哮喘、口腔疾病、高血压及其它疾病 。
2.调查方法：问卷调查。
由市爱卫办统一印制调查问卷，各乡镇、社区组建调查小组，深入村（居）开展问卷调查。
四、调查时间：2014年12月23-26日 五、组织保障 1、成立清镇市创建慢性病综合防控示范区成年男性人群吸烟调查工作领导小组。
组 长：周 阔（市爱卫办主任） 副 组 长：郭贵惠（市爱卫办副主任） 成 员：全市各乡镇、社区分管爱卫工作的领导。
领导小组下设办公室在市爱卫办，负责调查工作的组织、协调、培训、汇总、调查报告的撰写和调查资料的收集、汇编；
2、组建14个调查小组，深入28个村（居）开展调查。要求每个乡镇、社区各组建1个调查小组，深入2个各村（居）开展调查。
3、 明确资料员，按时报送调查工作资料。各乡镇、社区要明确1名资料员，负责对调查对象的资料录入、汇总和上报市爱卫办。
六、工作要求和时间安排 1、召开调查工作暨培训会（时间：2014年12月23日下午14：30）。由市爱卫办组织召开调查工作暨培训会，安排部署调查工作，对调查小组人员进行业务培训。
2、组建调查小组，明确资料员（时间：2014年12月24日上午11：00前）。各乡镇、社区将调查小组和资料员名单用电子政务报送清镇市爱卫办办公室郭贵惠名下。
3、开展抽样调查（时间：2014年12月24日-26日上午12：00）。调查必须实事求是，不得弄虚作假，要求调查人员和被调查人群在调查问卷上签名。
4、 资料录入、汇总和上报（时间：2014年12月26日-29日上午12：00）。各乡镇、社区资料员务必于12月29日上午12：00前，对调查对象的信息录入、汇总完毕，并将问卷调查表、汇总表用纸质和电子政务报送市爱卫办办公室。
5、 全市汇总和撰写调查报告（时间：2014年12月29日-31日）。市爱卫办对各调查小组的调查情况进行汇总，撰写调查报告，并于12月31日报送清镇市慢性病综合防控示范区建设领导小组办公室和市创文创卫指挥部办公室。
清镇市爱卫办 2014年12月23日 知情同意书 被调查者姓名：
被调查者编号：□□□□□□□□□□ 调查日期：□□□□/□□/□□ 本项调查“清镇市慢性非传染性疾病建设成年男性吸烟现状调查”是在清镇市爱卫办的组织下开展的，目的是通过成年男性吸烟调查了解因吸烟引发的慢性病及其相关危险因素在全市不同地区、不同人群中的流行状况，分析我市慢性病相关危险因素流行水平，探索主要慢性病与其危险因素之间的内在联系，预测慢性病流行趋势，为制定和评价卫生政策、干预措施提供基础数据。
参与本调查的被调查者将接受问卷调查，被调查者若有疑问可向调查者提出疑问并得到解释。
被调查者签名 日期 年 月 日 （表示同意参与本调查） 调查者签名 日期 年 月 日 感谢您的合作！ 根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。
清镇市慢性病综合防控示范区 成年男性吸烟现状调查表 编 号：□□-□□-□□□-□□□ 乡镇（社区）：
村（居）委会：
姓 名：
联系电话：□□□□□□□□□□□ 一、基本信息 1．性别 ：
男 □ 2．出生日期：
□□□□/□□/□□ 3．民族：
□□ 01）汉 02)其它（请说明: ） 4．职业：
□□ 1)国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2)专业技术人员 3)办事人员和有关人员 4)商业、服务业人员 5)农、林、牧、渔、水利业生产人员 6)生产、运输设备操作人员及有关人员 7)军人 8)不便分类的其他从业人员 9)在校学生 10)未就业 11)离退休人员 5．文化程度：
□ 1)未接受正规学校教育 2)小学没毕业 3)小学毕业 4）初中毕业 5）高中/中专毕业 6）大本/大专毕业 7）研究生毕业及以上 6．目前的婚姻状况：
□ 1）单身 2）分居 3）丧偶 4）离婚 5）同居 6）在婚 9）其他 7．医疗费用支付方式：
□ 1）城镇职工基本医疗保险 2）城镇居民基本医疗保险 3）新型农村合作医疗 4）贫困救助 5）商业医疗保险 6）全公费 7）全自费 9）其他(请说明：
) 二、吸烟情况 1．现在是否吸烟 □ 1）从不吸烟（跳到下一部分） 2）已戒烟 3）吸烟 2．日吸烟量 平均□□支 3．开始吸烟年龄 □□岁 4．戒烟年龄（戒烟者填写该项） □□岁 二、健康情况 1．你是否患有以下疾病？ □ 1）否 2）慢性支气管炎 3）肺气肿 4）肺炎 5）肺癌 6）肺心痛 7）鼻咽癌 8）哮喘 9）口腔疾病 10)高血压 11）其他(请说明：
) 调查日期□□□□/□□/□□ 调 查 员: