健康素养知识知晓率和健康行为形成率 调查问卷 （一） 填表人年龄：
性别：
学历：
健康知识题：（可多选） 1、健康素养促进行动要求市民做到的卫生行为有？（ ） A、不乱倒垃圾，不乱排污水。
B、不随地吐痰，不随地大小便，不在公共场所吸烟。
C、不乱拉乱挂，不乱画乱贴，不乱堆乱放、不占道经营。
D、做好“门前屋后三包”工作。
2、影响健康的危险因素有？（ ） A、吸烟；
酗酒，不安全性行为。
B、高血压；
高胆固醇及肥胖。
C、不洁饮水，缺少公共卫生条件。
3、有利于健康的生活方式是？（ ） A、合理营养和平衡膳食。
B、经常锻炼，劳逸适度，生活规律。
C、经常通宵打麻将和娱乐。
D、拒绝毒品和性乱。
4、保持居室卫生正确的做法有哪些？（ ） A、经常打开门窗，使室内空气流通，保持空气洁净、新鲜。
B、厨房要使用排油烟机、厕所要安装排风扇。
C、不要在室内吸烟，尤其不要卧室吸烟。
5、文明病就是“五病综合征”，指的是？（ ） A、肥胖、糖尿病。
B、高血压、高血脂、心脑血管病。
6、预防高血压的主要措施有？（ ） A、生活有规律，坚持适度体育锻炼，保证充足的睡眠。
B、不吸烟、不饮酒或少饮酒，控制饮食，防止肥胖。
C、饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果。
7、怎样预防糖尿病？（ ） A、积极参加体育锻炼和体力劳动。
B、肥胖和有明显糖尿病家族史的成年人要定期检查血糖。
C、肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重，多吃新鲜蔬菜。
8、下列哪个不是艾滋病的传播途径??（ ） A、输血、性接触。
B、哺乳、静脉吸毒。
C、蚊虫叮咬、握手、拥抱、同吃、同饮等日常生活接触。
健康素养知识知晓率和健康行为形成率 调查问卷 （二） 填表人年龄：
性别：
学历：
请选择您和你的家庭能做到的健康行为（做到打“√”、做不到打“×”） 1、学习卫生保健知识、有保健书籍、经常参加体育锻炼；
（ ） 2、不随地吐痰，不乱扔垃圾，不吸烟、不酗酒；
（ ） 3、有病及早就医，定期进行健康检查；
（ ） 4、饭前便后洗手，防止“病从口入”；
（ ） 5、每天早晚刷牙，饭后漱口；
（ ） 6、勤洗澡、勤理发、勤剪指甲、勤换衣服、勤晒被褥，保持服装整洁；
（ ） 7、遵守交通规则，避免意外事故。（ ） 8、注意营养搭配，生熟食品分开，至少有两个菜板、两把菜刀；
（ ） 9、经常通过广播、电视、卫生科普报刊等学习卫生知识，不断增强自我保健能力；
（ ） 10、居室整洁，无蜘蛛网、灰尘、油污、窗明几净，用品摆放整齐；
（ ） 11、室内空气新鲜，无异味，无蚊、蝇、老鼠、蟑螂等；
（ ） 12、厨房有良好的排烟、排气和通风设施；
（ ） 13、厨房内灶具、碗筷干净，物品存放整齐，地面保护清洁，冰箱生熟食品分开；
（ ） 14、厕所无臭、无蝇、便池无尿垢，地面、门窗、墙壁、灯具、洗手盆池整洁；
（ ） 15、根据计划免疫要求，按时让孩子接受预防接种。（ ） 16、阳台整洁，封闭规范，不乱堆杂物；
（ ） 健康知识知晓率和健康行为形成率调查情况统计表 健康知识部分 答题总人数 总题数 答对题目数 知识知晓率% 健康行为部分 答题总人数 总题数 答对题目数 行为形成率%