编号 广告经营资格申请登记表 单位(申请)名称 住所 法定代表人(负责人)签字 申请日期 说明 1、 在签暑文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。
2、 申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
3、 申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。
4、 申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。
5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6、 本表封页第1项至第4项和表内“一、二、三、四、五、六、七、八”由申请单位填写，其它由工商行政管理机关填写。
7、 本表当页填写不下时，可复印续填。
受理日期 中华人民共和国国家工商行政管理局制 一、 基本情况 名称 住所 邮政 编码 法定代表人 （负责人） 电话号码 登记类型 注册资本 (金数额) 固定 资本 流动 资本 营业期限 经营场所 面积(M2) 申请经营范围 从业人员 专业技术人员 管 理 人 员 其 它 合 计 发起人（股东） 名称（姓名） 住 所 登记类型 营业执照 (身份证)号码 出资额 百分比% 注：1、专业技术人员：指市场调查、广告策划、创意和设计制作等从事业务的人员。
2、管理人员：指行政、财务、人事等人员。
3、其它人员：除上述人员以外的人员。
4、登记类型：按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）填写。
5、在发起人（股东）一栏中，如发起人（股东）为自然人的，“登记类型”可不填。
二、 法定代表人（负责人）情况 姓名 性别 1寸照片 粘贴处 出生日期 学历 身份证号码 联系电话 住址 简 历 起止年月 工作单位和部门 职务 （身份证复印件粘贴处） 本人签字：
年 月 日 三、 广告从业人员情况 姓 名 性别 年龄 学历 专业 拟任职位 法定代表人（负责人） 签字 年 月 日 四、广告审查员情况 广告审查员培训情况 姓 名 培训日期 发证机关 证件号码 发证日期 四、 广告专业技术岗位培训人员情况 姓 名 培训日期 证件编号 发证日期 六、 内部机构及专业技术设备情况 内部机构设置情况 名 称 负 责 人 主要专业技术设备 名 称 型 号 数 量 净 值 七、 住所（经营场所）使用证明 单位（申请）名称 住所 (经营场所) 产 权 单 位 证 明 本房产产权归 所有，同意将 M2以 提供给企业使用，期限为 年。
负责人签字： 产权单位（公章） 年 月 日 其他需证 明的情况 证明单位（公章） 年 月 日 说 明 1、 应另附产权证影印件；
2、 无产权证的由产权单位的上级在其他需证明的情况栏内说明情况；
3、 房产使用期限不得少于一年；
4、 产权提供方式指无偿、租赁等；
5、如系租用私房，应在产权单位证明栏内由产权所有人签字。
八、 提交的文件、证件情况 序号 提交文件、证件名称 有关情况说明 页数 审核意见 名 称 住 所 法定代表人 （负责人） 注册资本 (资金数额） 登 记 类 型 广告经营 机 构 经 营 范 围 工商行政管理局 年 月 日 工商行政管理局 年 月 日 工商行政管理局 年 月 日 工商行政管理局 年 月 日 核发《广告经营许可证》及归档情况 许可证号 核准日期 年 月 日 广告许可证副本 （份） 副本号码 领许可证人 签 字 发许可证人 签 字 日 期 年 月 日 电 话 日 期 年 月 日 文件、证件 归档情况 承办人签字 年 月 日 注：“领证人”为其法定代表人（负责人）或其授权人。