目 录 一、 指导思想┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅2 二、 目标任务┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3 三、 组织保证┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3 四、 工作步骤与要求┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅12 五、 重点注意问题及重点要求┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17 六、 问责┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅18 七、 奖惩办法┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅19 创建二甲医院工作实施方案 （讨论稿） 医院等级是医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。医院分级管理是医院体制上的一次重大改革，它涉及医院基础设施、设备条件、技术素质、人才培养、医疗护理质量及行政后勤的各部门，是一项系统工程。我院经过3年多的发展，现在结合卫生部开展的医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意”活动，积极启动创建“二甲”医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二级甲等医院（以下称“二甲”）评审计划的申请。目标2017年通过二甲医院的标准的评审。为此，我院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把我院各项工作均列入二甲医院标准上来。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。
一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以“二甲”医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。通过“二甲”医院的创建与达标，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务 1、通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争2017年12月通过市卫生局等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。
三、组织保证 (一)、创建工作实行董事长挂帅、院领导主抓，职能科及各科室各负其责的工作责任制。
(二)、医院成立评审领导小组，全面负责创建“二甲”医院工作的领导、组织及协调工作。
1、领导小组 总顾问：张 鹏 组 长：于小亮 副组长：潘立志 成 员：谌昌鹏 、蔡正立、向 勇、马吉祥、张淑琴 夏延发、翟 宁、王治国、洪叶琼、郭步平、杨琪燕 2、“创二甲”办公室 主 任：翟 宁 副主任：王治国 成 员：张在润、饶 鸿、罗梦雨 （1）、办公室地址：门急诊大楼八楼 （2)、联系方式：①电话：0745-3792817②邮箱：3498327492@qq.com (3)、领导小组职责：见附件1 3、“二甲办”组织架构图：见附件2 4、“创二甲”特邀顾问名单：
向建平：市一医院内分泌科 主 任 刘志华：湖南省医药学院 药学院院长 彭吉军：市一医院院感办 主 任 张燕萍：市一医院护理部 主 任 周晓燕：市一医院妇产科 护士长 蒋朝阳：市一医院ICU 主 任 黄渊旭：市一医院急诊科 主 任 5、工作机制与工作方法：
(1)、沟通与协商机制: 每周六上午10:00由“二甲办”召集各小组负责人会议，收集信息及反馈意见，商讨工作方法及方式，解决具体问题，布置下周工作，协调其他问题的解决，听取顾问组的意见等。
(2)、任务分解：
根据《二级综合医院评审标准考核办法》的要求，由“二甲办”将具体任务进行分解，交由相关部门在相应的时间内完成，任务的分解采用台账式管理方式。
见附件3。
(3)、培训、考试与考核：
采取多种形式、不同方法的培训工作，突出重点，强调实用，与临床工作相结合，实效、轻形式、奖罚结合，切实推动各项培训工作。
(4)、“二甲办”与各职能科室的关系 “二甲办”的主要工作是推动创建工作有序、高速及高效率的开展各项业务。管理工作的主体仍是各职能部门，各职能部门必须切实履行职责，规范工作流程及工作方法，加快工作进度，查漏补缺，完善现有工作环节，使各项业务管理工作制度化、规范化。
(5)、各临床、医技、行管及后勤科室的作用：
在创建工作中，各个部门、科室是主力军，其作用不可替代。创建工作的目的是规范所有执业行为的规范化、制度化，形成良好的长效的工作机制。各科室必须积极开展创建工作，在相关职能部门的指导下，积极主动的开展各项工作。
(6)、督导办的地位与作用：
督导办协助院长积极推动“二甲”创建工作，负责督导所有创建工作的有序、高效开展，直接向院长负责。
(7)、其他：
①在创建过程中，暂时取消各种休息及外出进修学习，全力以赴开展创建工作 ②要正确处理日常工作与“创建”活动的关系，各项日常工作必须有条不紊的开展，必须坚持 “以病人为中心”不动摇，必须确保医疗安全。
③各科室负责人应该切实关心员工，切实帮助他们解决工作，生活中的困难，改进工作方法，引导大家积极、主动的投入到“创二甲”工作中来。
④在工作中遇到的困难，问题要及时沟通、及时解决。
附件：2-1 济民医院“二甲办”组织构架图 附件：2-2 济民医院“二甲办”小组构架图 一、内科组 王治国 周叶青 戴 淼 二、 外科组 郭步平 蔡正立 李 瑜 三、 医技组 龚文贵 龚 舒象高 夏延发 附件：2-3 济民医院“二甲办”小组构架图 四、妇科组 戴月红 阳慧桐 崔晓玲 于跃丰 五、药械组 周妍萍 冯宗慧 六、后勤组 贺显善 廖 文 曾令辉 附件：2-4 济民医院“二甲办”小组构架图 七、产科组 张 辉 崔晓玲 阳慧桐 八、医保收费组 洪叶琼 唐 华 刘丽玲 九、行管组 舒建彩 金晓舒 向倩蓉 附件：2-5 济民医院“二甲办”小组构架图 十、财务与统计组 张连英 张 源 谢君华 十一、人力资源组 杨琪燕 杨丽萍 向韵霏 十二、院感与质控组 庞登荣 樊 玲 刘 莹 (三）、评审领导小组在院领导指导下，负责创建“二甲”医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。
（四）、评审领导小组要按照湖南省卫生和计划生育委员会 《二级综合医院评审评价标准》（2015版）认真做好各专业组（管理组、医疗医技组，护理组、院感组、财务后勤组）工作实施，自查整改，评审迎检等工作。
（五）、各职能科室、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
（六）、全院各科室在医院评审领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任（或科室负责人）和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作，并整理建档。
（七）、全院党员、中层干部要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院做出贡献。
（八）、根据医院阶段性工作重点，利用简报、宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。
（九）、评审领导小组结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，协调各部门制定工作策略。
（十）、评审领导小组要适时向卫生主管部门上报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求 （一）学习动员阶段（2017年6月1日至2017年6月31日） 1、医院召开全院动员大会，宣传创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案，各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会湖南省卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审评价标准》（2015版）的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。
3、各科室应紧密联系工作实际，认真学习湖南省卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审评价标准》（2015版），按要求逐条落实，做好医护、医技质量、安全和科室管理工作。
4、各职能科室、各科室要按照医院实施方案、阶段工作安排和要求制定创建工作计划，落实工作措施，召开工作会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习湖南省卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审评价标准》（2015版）及实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性、必要性。
5、组织部分管理干部分批次到邻近创“二甲”的友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。
（二）组织实施阶段（2017年7月1日至2017年9月31日） 1、各职能科室要加强检查考核，严格按照《湖南省二级综合医院评审评价标准》（ 2015年版）的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，做好自查自纠。
（1）加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院--职能科室--科室三级考评，实行制度管理、规范管理。
（3）合理协调医院--各职能科室--科室的管理工作，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理人员和全院职工的积极性，提高医院整体管理能力。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药物与治疗、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”的标准管理和“二甲” 要求认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；
进一步加强住院环境、后勤配套设施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要强化工作落实，保证创建工作措施落实到位。要对照湖南省卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审评价标准》（2015年版），查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。
（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照湖南省卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审评价标准》（ 2015年版），把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议，及时报分管职能科室。各科室、各专业组无权放弃任何一个项目的分值。
（2）各职能科、各科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤科室保证为临床提供优质的服务。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。见附件4。
（5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从医院创“二甲”的统一部署和安排。
3、各职能科、各科室应按湖南省卫生和计划生育委员会 《二级综合医院评审评价标准》（2015年版）要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。
4、设立三个示范科室（临床-急诊科；
医技-检验科；
行管后勤-护理部）。院属各科室、部门相互学习、互相交流，举全院之力快速行动起来。
（三）自查自纠阶段（2017年10月1日至2017年10月30日） 1、各职能科、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分坚决不丢。
2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面验收。
3、根据自查考评的得分情况，进一步补漏补缺。
4、评审领导小组收集、整理全套达标自查资料，报院领导。
（四）冲刺迎检阶段（2017年11月1日至2017年11月30日） 1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。
2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市评审委员会的领导和专家的考核评审。
五、重点注意的问题及重点要求 1、湖南省卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审评价标准》（2015年版）旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建“二甲”医院，要理顺并规范管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、各职能科室、各科室要特别注意湖南省卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审评价标准》（2015年版）中的必备标准、单项否决和一票否决情况，严格按照要求规范和管理本科室工作，杜绝影响评审的情况发生。
3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各职能科要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，了解工作进展情况。要按照医院管理制度，严格进行考核。
4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科主任（或科负责人）是创建工作的第一责任人，各级责任人在创建工作中要切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。中共党员、中层干部在创建工作中要起好模范带头作用。
5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各职能科、各科室要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审评价标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。
六、问责 1、每次督查出来的问题，凡是在以前的规章制度规定的，均按规章制度处理相关责任人。
2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降该科室绩效工资或奖金。
3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能调资、评先、评优。
4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节特别严重的，报请上级组织处理。
5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。
七、奖惩办法 (一) 为使医院等级评审各项工作任务落实到位，确保医院等级评审顺利通过，特制定本办法。
（二） 本办法适用于全院所有职工。
（三） 为鼓励等级评审工作中表现突出的科室及个人，医院决定在等级评审工作顺利结束之后，在院内开展等级评审工作先进科室和先进个人评比活动。被评选出的先进科室和先进个人，将按照医院有关规定给予奖励（评比标准另行发布)。
（四） 医院将评审标准实施细则分解，逐条逐项落实到科室、个人，科室和个人应认真对照所分配的任务，逐条加以落实。在等级评审前，医院将组织评审自查或模拟评审，并按照所分配条款的完成情况进行处罚。
（五） 在评审工作中，存在下列情形之一者，实行责任追究：
1、 发生负完全或主要责任的一级医疗事故，造成医院评审被一票否决的；
2、 对等级评审工作不重视、思想认识不到位，不能认真贯彻执行等级评审工作方案和部署、落实等级评审标准指标的；
3、 安排本科室等级评审工作不得力，对等级评审工作任务敷衍了事，没有按照医院要求保质保量完成工作任务的；
4、 在等级评审工作中，拒不执行医院决定或不接受等级评审工作任务或无正当理由拒绝、推诿需要协助的有关工作的；
5、 在迎接等级评审工作中不按计划要求报送评审资料或报送的资料和数据出现较大错漏的；
6、 医院组织评审自查或模拟评审后，不按医院评审要求及规定的时间和进度完成整改任务，形成短板效应的；
7、 医院等级评审工作领导小组成员对医院等级评审工作督察不力、指导不力，产生不良后果的；
8、 在上级组织的正式评审中，各类考试、考核（如提问、技能操作等）出现不及格、病历评分出现乙级病历的，因主观原因造成考评扣分影响医院考评达标的，有其它违纪违规行为的。
（六） 被认定为以上情形之一的，根据不同情况，分别采取以下处罚措施：
1、 诫勉谈话；
2、 通报批评；
3、 扣发1-3个月奖金；
4、 待岗1-3个月并享受相应待遇；
5、 延期晋升技术职称或降聘技术职称；
6、 对聘用人员及返聘人员予以辞退或解聘。
（七） 在等级评审中工作不力的认定途径：
1、评审领导小组听取责任部门、科室或个人的意见和建议；
? 2、医院在模拟评审工作中的检查结果；
? 3、上级评审组织在评审工作中的检查结果。? （八）责任追究处罚程序? 1、调查核实。医院评审办公室根据自查或模拟评审的情况、上级评审组织评审工作检查的情况、医院有关部门、科室或个人反映的情况，进行全面深入的调查核实，并提出初步处理意见。
2、讨论决定。医院评审领导小组在听取评审办公室情况汇报后，按照规定程序，经集体讨论研究做出处理决定。